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直肠癌外科术式探析

关键词直肠肿瘤手术治疗

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，近时期以来，直肠癌的外科治疗取得了长足的发展，直

肠癌根治术后的5年生存率有了显著的提高，已经达到了50～70％的水平，其中早期直

肠癌患者的5年生存率也可达到90％。本文拟就直肠癌的外科术式作一探讨、研究。

一、直肠癌的高危因素

随着人们生活水平的不断提高，以及饮食习惯的改变，在我国直肠癌的发病率有日渐增

高的趋势，有统计资料显示，其发病率己跃居我国恶性肿瘤谱的第3～5位，发病的年龄高

峰在40～65岁。发病的高危因素有：直肠息肉史、黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、高脂

肪饮食、喜吃红烧鱼、精神刺激史、家族肿瘤史和慢性阑尾炎史等。

二、直肠癌的诊断

直肠癌的确诊有赖于病理诊断。我国著名大肠癌专家郑树教授等提出了大肠癌的筛查方

案：筛查人群确立在≥40岁，具有以下一项者可作为60cm肠镜复筛对象：①免疫法粪便

潜血试验阳性；②一级亲属大肠癌史；③本人有癌症史或肠息肉史；④具有以下二项

以上者作为复筛对象：慢性腹泻、黏液血便、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神刺激史、胆道疾

病史。对症状不明显的早期直肠癌患者的诊断，除了肛门指诊、电子肠镜检查外，也可借助

于肿瘤标记物的检测。

三、手术方式

直肠癌根治术的基本要求是：切除足够的原发病灶及上、下的正常肠管、周围结缔组织

及全部系膜，清除全部引流淋巴结，并消灭游离的癌细胞。

随着社会的进步和医学的发展，医学模式的观念也在更新，直肠癌的外科治疗也紧跟时

代的步伐，从“生物学模式”向“生物一社会一心理模式”转变，从单纯“根治癌肿，挽救

生命”向“强调整体治疗，以幸福结局为治疗目标”转变，即根治癌肿、改善生活质量的双

重目的。也就是说，不但要提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，还要最大限度地降低并发

症，保留肛门、泌尿和生殖等功能。

治疗直肠癌的思维方法更为理性化、人文化，更具人情味，结肠袋肛管吻合术、全直肠

系膜切除术、盆腔自主神经保留术等术式相继问世，并日趋完善。以往的Miles术式不再

是外科治疗的金标准，取而代之的是全直肠系膜切除术。

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腹会阴联合切除术（Miles)：切除范围包括乙状结肠下段及其系膜、肠系膜下血管、

直肠上血管、淋巴组织、直肠、肛管、肛提肌、括约肌、坐骨直肠窝内组织、肛门周围皮肤、

尾骨肌和一部分盆腹膜，做腹部结肠造口。

保留肛门的根治术

已有资料表明，直肠癌平面以下的淋巴结阳性率仅6.5%，肿瘤平面以下2cm外淋巴结

阳性者仅2%，肿瘤向远侧肠管壁浸润2cm超过者仅1～3%，说明直肠癌主要向上方和

侧方转移，逆行向下方转移者少见。所以说，肿瘤远侧切除2cm以上在临床治疗上也易于

接受。直肠前切除术（Dixon)：游离乙状结肠和直肠，将直肠游离到肛提肌，然后切除

乙状结肠、直肠、肿瘤及其淋巴组织，乙状结肠和直肠做端对端或端侧吻合。

结肠袋肛管吻合术：即切除直肠肿瘤后将结肠袋与肛管做吻合，可获得较满意的排便功

能，术后吻合口瘘发生率低，控便和自我感觉好，无腹泻、便急或失禁。

腹肛门拉出切除术：腹部手术与直肠前切除相似，需将较长的肠管拉出肛门，使直肠外

翻，再扩肛使肛管外翻，然后把结肠经外翻的直肠和肛管拉出到直肠断端外7cm，并将结

肠浆膜与直肠断端缝合。手术后10～14天切断外突的直肠和结肠，将结肠断端与直肠豁膜

缝合，推入肛门。

Parks术式：腹部手术与直肠前切除相似，在腹内切除结肠、直肠和肿瘤，显露直肠断

端、直肠和肛管后壁，使黏膜与内括约肌和直肠环肌分离并切除，再牵开肛管，使结肠拉入

肛管，把结肠断端与肛管和内括约肌吻合。再由腹部将直肠与结肠浆膜缝合。

还有腹骸切除术、经耻骨切除吻合术等（略）

全直肠系膜切除术（TotalMesorectalExcision,TME)：直视下在骶前间隙、盆

筋膜脏壁层间锐性分离，完整地切除直肠肿瘤及至少5cm的直肠系膜，包括在盆筋膜脏层

内的全部直肠系膜，目的是整块切除原发病灶和所有的区域性播散，保证切缘阴性。

盆腔自主神经干保留根治术：有4种术式：①保留完全的盆腔自主神经；②去骶

前神经丛，保留双侧盆