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直肠全系膜切除吻合口漏的原因与预防措施

吻合口漏是直肠癌全系膜切除术后的最严重的并发症之一。据报道，直肠癌低位前切除术后

吻合口漏的发生率为3%～21%[1]。Branagan等[2]发现，直肠癌病人出现吻合口漏后，其肿

瘤局部复发率将增加；Dulk等[3]证实，吻合口漏的发生可降低病人的生存率。随着直肠全系

膜切除（totalmesorectalexcision，TME）作为直肠癌治疗的标准手术应用以及患者对保肛要

求的增加，使直肠癌前切除手术例数明显增多，但是术后吻合口漏的发生成为影响手术效果

的重要原因。本文结合我们的经验，就当前对直肠癌前切除术后吻合口漏的原因及预防措施

的认识作一概述。

1.直肠癌前切除术后吻合口漏的诊断

直肠癌前切除术后吻合口漏的高峰期在术后7天。患者出现发热、下腹痛，有腹膜炎、直肠

阴道漏的表现，引流管引流液突然增多，且有气体、粪渣排出，造影剂灌肠X线检查可确诊。

2.直肠癌前切除术后吻合口漏的原因

2.1患者术前一般状况

病人由于肿瘤引起肠梗阻，术前肠道准备不充分而导致术后吻合口漏的发生率明显增加。

Yeh等[4]研究显示：由于肿瘤所致急性肠梗阻无法行肠道准备而行急诊手术治疗病例术后漏

的发生是肠道准备完善患者危险因素的2.58倍。肠功能紊乱、肿瘤引起的过度消耗等，而导

致营养状况差，蛋白质及多种营养物质缺乏，直接影响了组织的修复功能和机体免疫功能。

缺乏维生素C可影响胶原合成，缺乏维生素A影响粘膜完整性。Luna等[5]认为，血浆清蛋白

水平低于30g/L是吻合口漏的独立危险因素，术前纠正患者的贫血和低蛋白血症有助于减少

术后吻合口漏的发生。黎成金等[6]报道，术前采用肠内营养支持，能够有效的稳定机体内环

境，增强免疫力，减少术后吻合口漏及其他并发症的出现；术前放化疗、药物的长期应用

（包括激素及抗癌药物等）及输血[7]均不利于伤口愈合。Eriksen等[8]的研究发现术前放化疗

的患者，吻合口漏的发生率较术前未行放化疗的患者均明显升高。而慢性疾病如糖尿病等抑

制了机体免疫功能和胶原纤维增生，进而可影响蛋白、脂肪、氨基酸代谢和组织修复。张玉

茹等[9]的研究显示，全直肠系膜切除术（TME）术后发生吻合口漏的患者中，合并糖尿病者

高达总数的1/4。酗酒可降低机体免疫力，损伤凝血系统，两者均影响吻合口愈合[10]。长期

吸烟者，香烟中的尼古丁可促进血管收缩，而一氧化碳可引起细胞缺氧、血液黏稠度增加和

小血栓形成，进一步加重组织缺氧，Lipska等[11]发现，男性更易发生吻合口漏，可能与其骨

盆狭窄、吸烟酗酒者较多有关。

2.2与手术有关的因素

2.2.1手术方式随着直肠全系膜切除（TME）作为直肠癌治疗的标准手术方式，虽可有效减

少局部肿瘤复发[12]，但目前被认为是影响吻合口漏发生的主要因素。这与直肠解剖特点有

关。腹膜反折以下10㎝的直肠段缺乏浆膜层，对张力的耐受较差[13]。低位直肠癌的比例较

大，解剖部位深在，手术操作困难[14]。特别是男性骨盆较女性狭窄，肥胖者骨盆亦狭窄，

低位吻合操作难度大，易污染盆腔，感染出现影响吻合口愈合。位置越低，吻合口血运越差，

张力也越大，越是直肠远端，作为创伤修复过程中重要原料的脯氨酸含量越低，其愈合修复

能力也就越差。TME主张切除全部直肠系膜，或肿瘤下方5cm范围的直肠系膜，增加了手

术难度，无意中亦降低了远端直肠血供，影响了吻合口的愈合。刘荫华[15]报道：尸解和选

择性肠系膜血管造影显示，直肠中央部位有一缺血区。肠镜、钡灌肠和直肠指诊也发现吻合

口漏多位于后正中线，即肠系膜缘。因此，系膜切除范围，与吻合口的愈合能力密切相关。

2.2.2吻合器的应用据统计，手工吻合后吻合口漏的发生率是吻合器吻合的2倍[16]。近年来，

吻合器的使用大大降低了吻合口的发生率。特别是双吻合器技术的出现，使得在盆腔狭小空

间内进行肠吻合变得容易和可靠。Hiroya等[17]研究认为，采用双吻合器技术后，吻合口漏

的发生率仅为2.6%，其不增加甚至可降低术后漏的发生。

2.2.3手术操作术者手术操作熟练程度及经验与吻合口漏的发生有密切关系。Lee等[18]研究

表明，手术时间超过120min，患者术后漏的发生明显增高（P=0.007）。Nicolas等[19]报道，

手术时间超过3h，患者术后吻合口漏有明显增高，其中危险度=3.0（95%CI1.1~8.0，

P=0.02）。Masaaki等[20]报道，吻合器激发次数在3次或3次以上者，术后漏的发生