住院患者非计划性拔管的根因分析及改进方法.docxVIP

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2024-11-28 发布于海南
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住院患者非计划性拔管的根因分析及改进方法

根因分析作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类不良事件的发生,以此改变传统质量管理只解决单一事件,治标不治本的缺点。非计划性拔管是指未经医护人员同意,患者将管道拔出,也包括医护操作不当所致拔管,是医院内发生率较高的护理不良事件。我院核定床位1350张,2011年1~6月各类导管非计划性拔管上报41起,占所有不良事件上报的17.75%。为了降低非计划性拔管的发生率