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急救医疗病历记录管理制度

第一章总则

为确保急救医疗活动中的病历记录准确、完整、必威体育官网网址，提升急救医疗服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。急救医疗病历记录是保障患者权益、评估医疗质量、进行医学研究的重要依据。

第二章适用范围

本制度适用于本单位所有参与急救医疗服务的医务人员，包括医生、护士及其他相关工作人员。所有急救医疗活动中产生的病历记录均应按照本制度进行管理。

第三章病历记录的基本要求

病历记录应符合以下基本要求：

1.病历记录应及时、准确，做到真实反映患者的病情、治疗过程及结果。

2.使用统一规范的病历模板，确保信息记录的规范性和一致性。

3.记录内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案及医嘱等。

4.所有记录应由相关医务人员签名确认，日期标注清晰，确保可追溯性。

第四章病历记录的操作流程

1.患者接诊后，急救人员应立即进行病历记录，确保信息的及时性。

2.病历记录应采用电子记录系统，确保信息的安全存储和便捷查询。

3.在记录过程中，遇到不明情况应及时向上级医务人员请示，确保记录内容的准确性。

4.记录完成后，需进行审核，审核人员应对记录内容进行合理性及完整性检查。

第五章病历信息的必威体育官网网址与安全

1.所有病历记录均属于患者隐私信息，医务人员应遵守必威体育官网网址协议，确保信息不外泄。

2.除相关医务人员外，其他人员不得随意查阅患者的病历记录，查阅需经过授权。

3.病历记录的电子存储系统应采取有效的安全措施，防止数据丢失和泄露。

第六章病历的归档和保存

1.所有急救病历记录应在患者离院后及时归档，存入专用病历档案室。

2.纸质病历应妥善保管，防止水、火、虫害等损坏，存放环境应符合相关标准。

3.电子病历应定期备份，确保信息的完整性与可恢复性。

第七章病历的查询与调阅

1.医务人员需查询病历时，应填写查询申请，说明查询目的，经过审核后方可调阅。

2.患者本人及其法定监护人有权查询和复印自己的病历，需提供有效身份证明并填写申请表。

3.对于非相关人员的查询，需严格审查，确保不侵犯患者隐私。

第八章病历记录的监督与评估

1.建立病历记录的监督机制，由专门的质量管理部门负责定期对病历记录进行抽查和评估。

2.对发现的问题应及时反馈给相关责任人，并进行整改，确保病历记录质量的持续提升。

3.每年对病历记录进行综合评估，形成评估报告，为后续改进提供依据。

第九章附则

本制度由急救医疗管理部门负责解释，自颁布之日起实施。

为适应医疗环境的变化和技术的进步，本制度将在必要时进行修订，修订内容将在全体医务人员中进行培训和宣传，确保制度的有效实施。

总结

急救医疗病历记录管理制度的实施，将有效提升急救医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构内部管理的规范化。通过对病历记录的严格要求、操作流程的明确规范以及监督机制的建立，实现急救医疗信息的科学管理。