附件2：学生心理危机预警登记表.docxVIP

基本信息

姓名

学生心理危机预警登记表

学生心理危机预警登记表

性别

出生年月

班级

班主任

父母联系方式

家庭住址

学习情况

特优()优秀()良好()合格()待合格()

身体情况

健康()疾病___________________________________________

(一)严重心理危机：需平时重点关注与筛查

()1、经常无故请假(如请假超过一周又无可信的请假缘由)；

()2、原生家庭解体(父母分居、离异或去世等)；

()3、情绪容易暴躁、发怒、易激惹；

()4、情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显；()5、曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为；

()6、性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠；()7、亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失；()8、经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题；()9、幼年经历过较为严重的创伤(如受家暴、性侵)或有长期寄养经历；()10、近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件；()11、其它：

【处理建议】学校给予重点关注，应马上上报学校心理辅导室进行备案，及时与家长取得联系，必要时请家长到校，告知学生心理状态及风险，必要时建议接受专业机构诊断和治疗。学校、年级、班级三级跟踪关注并提供心理支持。班主任应做好此类学生的跟踪工作，心理教师应与班主任保持密切联系，提供相关的指导帮助。

(二)重大心理危机：需紧急心理危机评估与干预

()1、情绪突然明显异常，如特别烦躁、焦虑、无法控制冲动，情绪异常低落或突然从低落变为平静；

()2、有自残行为、自杀意念甚至自杀冲动；()3、近来突然对宗教、哲学、死亡话题产生浓厚兴趣；()4、突然避开同学、老师或亲人；拒绝和人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事；()5、不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉、诉说告别的话

语等，行为明显改变；()6、正在接受心理治疗的学生(如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等)或患

有精神分裂症并已确诊；

()7、其它：

【处理建议】如果该生出现以上情况之一，需及时约谈学生了解情况，并上报年级组、心理辅导室和部门主管，紧急情况时需及时联系家长到校。学校应安全转移，确保该生人身安全并立即采取措施，通知家长将该生送至专业精神卫生机构治疗。

干预措施：根据观察调查，视情况对其心理危机是否做过以下干预，可多选。

1、是否已经密切观察该生异常情况：是()否()

2、是否已建议家长带孩子定期做进一步的医学心理治疗：是()否()

3、班级措施：

(1)已制定班级干预方案(班级工作手册)：是()否()

(2)已联系并约谈家长：是()否()

(3)经常与该生交流：是()否()

(4)班干部和同伴支持帮助：是()否()

(5)已告知科任老师该生情况：是()否()

其它措施：__________________________________________________________________

补充说明(文字、图片等证明材料)