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自伤自杀风险信息记录表
当心理教师、班主任或班级导师等人员发现学生有自杀的想法或行为时，可
尝试搜集以下信息，以对其自杀风险进行评估。
1.有无自我伤害想法
无
有
最早出现该想法的时间：
平均多长时间一次(频率如何)：
最近一次出现该想法是什么时候：
具体都有过哪些自伤想法：
2.有无自我伤害行为
无
有
最早出现该行为的时间：
平均多长时间一次(频率如何)：
最近一次出现该行为是什么时候：
具体都有过哪些自伤行为：
伤在哪里：
给不给看：
3.有无自杀想法
无
有
最早出现该想法的时间：
平均多长时间一次(频率如何)：
最近一次出现该想法是什么时候：
是“一过性”的想法还是有具体的计划：
具体计划的类别：
时间：
地点：
4.有无自杀行为
无
有
最早出现该行为的时间：
平均多长时间一次(频率如何)：
最近一次出现该行为是什么时候：
具体都有过哪些自杀行为：
时间：
地点：
谈话问句参考：
在校就读签订相关协议定期了解
在校就读
签订相关协议
定期了解
心理支持
动态管理
自我伤害的想法，有没有，最早什么时候，多长时间频率，平均多长时间会有一次，最近的一次是什么时候；
自我伤害的行为，有没有过，行为类别是什么，伤在哪里，给不给看。
自杀的想法，最近的一次是什么时候，具体的想法是什么，你会是一过性的想法还是有具体的计划，你会想到具体的地点时间和方法吗？
你是怎么打算的呢？有具体的时间吗？你想到的地点在哪里呢？
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