第三方力量参与医保基金监管的服务绩效评价研究 .pdfVIP

第三方力量参与医保基金监管的服务绩

效评价研究

摘要：近年来，我国医疗保障基金监管工作面临的形势越来越严峻，为切实

维护基金安全，政府医保部门提出创新基金监管方式、积极引入第三方力量参与

医保基金监管。然而，这项工作尚处于探索阶段，部分地方政府医保部门引入第

三方力量后，对其监管不到位、绩效评价机制不健全等问题逐步凸显。本文从绩

效管理角度，结合保定市的实践经验，针对第三方监管服务，探索建立一套可衡

量、易操作的绩效评价指标体系，为今后政府医保部门更好地提升基金监管的专

业性和效益性提供参考。

关键词：医保基金监管；第三方监管机构；绩效评价指标

一、引言

随着我国全民医保的基本实现，医保基金收支规模不断扩大，守好老百姓的

看病钱、救命钱，保证基金安全、可持续运行的重要性日益凸显。面对利益主体

众多、骗保手法隐蔽、涉及范围广泛的局面，国家医保部门早已意识到不能单纯

依靠行政和经办的力量，必须创新医保基金监管方式，积极引入第三方力量参与

到医保基金监管工作中。在此背景下，从2019年起国家医保局引导部分省、市

开展监管方式创新试点，全国已有多个地区通过引入第三方力量参与监管，来达

到增强地方稽核检查的力量、扩大稽核检查范围的目的。但是，这项购买工作

[1]

是否真正实现了“钱有所值”，医保部门却鲜有评价。本文从绩效管理角度，结

合保定市的实践经验，针对第三方监管服务，探索建立一套可衡量、易操作的绩

效评价指标体系，为政府医保部门对第三方机构的合同履行、服务质量、效果考

核提供思路，更好地提升基金监管的专业性和效益性。

二、政府购买第三方机构服务绩效评价管理的思路

（一）明确绩效评价主体

第三方力量参与医保基金监管服务过程中，涉及到的群体主要有三类：一是

直接购买方，即国家和地方医保部门（包括医保行政机构、经办机构），二是项

目承接方，即第三方监管机构（如信息技术服务机构、会计师事务所及商业保险

机构等），三是被监管方（包括定点医药机构、参保人群等）。其中，作为直接

购买方的政府医保部门应当作为绩效评价的主体，必要时可以通过成立专门的绩

效评价小组或监督小组的形式[2]，对使用财政资金购买的第三方监管服务进行绩

效考核和评价。

（二）构建绩效评价指标体系

通过梳理国内多个地方医保部门购买第三方参与基金监管服务的相关文献，

结合保定市医疗保障局聘请商业保险机构作为第三方参与医保基金稽核项目的实

践，对该类购买服务项目归纳出如下关键绩效考核指标，见表1。

表1第三方机构参与医保稽核检查项目绩效考核指标

一级

二级指标三级指标

指标

B1.组织目标C1.与医保部门购买需求一致

C2.方案拟订、购买程序规范

A1.C3.甲、乙方权利义务明确、检查内容清晰、

投入完整

B2.方案制定

C4.合同形式规范、内容合法

C5.完成时限明确

C6.资质合格

C7.社会信誉度

B3.机构人员C8.人员专业性、经验丰富性

C9.内外部沟通力

C10.后勤支持度

C11.内部组织管理制度

C12.人员培训制度

B4.机构管理

制度