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附件
公平竞争审查表
年月日
政策措施名称
涉及行业领域
行政法规草案地方性法规草案规章
性质
规范性文件其他政策措施
起草名称
机构负责人电话
审查名称
机构负责人电话
征求利害关系人意见向社会公开征求意见
征求意见情况
（可附相关报告）
竞争影响评估
一、是否违反市场准入与退出标准是/否
1.设置不合理和歧视性的准入和退出条件
2.未经公平竞争授予经营者特许经营权
3.限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务
4.设置没有法律法规依据的审批或者事前备案程序
5.对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序
二、是否违反商品要素自由流动标准是/否
1.对外地和进口商品实行歧视性价格或补贴政策
2.限制外地和进口商品进入本地市场或阻碍本地商品运出
3.排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动
4.排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构
5.对外地经营者在本地投资或设立的分支机构实行歧视性待遇
三、是否违反影响生产经营成本标准是/否
1.违法给予特定经营者优惠政策
2.将财政支出安排与企业缴纳的税收或非税收入挂钩
3.违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用
4.违法要求经营者提供各类保证金或扣留经营者保证金
四、是否违反影响生产经营行为标准是/否
1.强制经营者从事《反垄断法》规定的垄断行为
2.违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息
3.超越定价权限进行政府定价
4.违法干预实行市场调节价的商品和服务的价格水平
五、是否违反兜底条款是/否
1.没有法律法规依据减损市场主体合法权益或者增加其义务
2.违反《反垄断法》制定含有排除限制竞争内容的政策措施
咨询第三方评估情况（可选）
（可附相关报告）
审查
（可附相关报告）
结论
是否
适用例外规定选择“是”时
详细说明理由
其他需要说明的情况
审查机构主要负责人意见
（此处政策制定处室负责人签署意见并签字）
签字：
复审机构主要负责人意见（此处复审处室负责人签署意见并签字）
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