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附录A建筑工程施工安全监督活动文书示范文本
表A.0.1建筑工程施工安全监督计划
为保证建筑施工安全监督工作顺利实施和有序开展，依据《中华人民共和国建筑法》
《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和住房城乡建设部《房
屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》及省市有关规定等，结合工作实际，
制定如下施工安全监督工作计划。
一、工程概况
工程项目名称
工程项目地址
施工许可证号结构形式
建筑层数地上地下建筑高度
工程规模合同造价
计划开工日期计划竣工日期
建设单位
项目负责人联系电话
勘察单位
项目负责人联系电话
设计单位
项目负责人联系电话
监理单位
总监理工程师联系电话
施工单位
项目负责人联系电话
专业分包单位1项目负责人
专业分包单位2项目负责人
专业分包单位3项目负责人
二、工程安全生产管理保障体系
施项目负责人安全资格证书编号
工
总安全总监安全资格证书编号
35
承技术负责人安全资格证书编号
包
单专职安全员1安全资格证书编号
位
专职安全员2安全资格证书编号
专职安全员3安全资格证书编号
专职安全员4安全资格证书编号
项目负责人安全资格证书编号
1
专专职安全员安全资格证书编号
业
项目负责人安全资格证书编号
分
2
包
专职安全员安全资格证书编号
单
位项目负责人安全资格证书编号
3
专职安全员安全资格证书编号
监总监理工程师执业资格证书编号
理
专业工程师1执业资格证书编号
单
位专业工程师2执业资格证书编号
其他单位
三、危大工程情况
是否属于超过一定
序号危大工程名称所在部位计划实施日期
规模的
1
2
3
4…………
四、工程建设环境条件安全
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