极低出生体重儿喂养指南（加拿大版 修3）.doc

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该文发表于Nutrients,2015,7,423-442;doi:10.3390/nu7010423

极低出生体重儿喂养指南

作者单位：加拿大麦克马斯特大学儿童医院新生儿科

【摘要】尽管极低出生体重儿的喂养是早产儿管理中很基本也是很重要的一部分，但这也是很让临床困扰且颇有争议的领域。合理的营养管理改善了患儿生长与神经发育的结局，减少了败血症的发生以及早产儿发生视网膜病的可能性。在极低出生体重儿的喂养方面，众多新生儿学家和儿科医生进行了大量不同的临床实践。在加拿大的麦克马斯特大学也成立了一个致力于制定极低出生体重儿喂养指南的工作小组。这个小组列举出了临床需要回答的有关喂养方面的许多重要问题，并进行了系统性的文献检索，在严格的证据等级评价之后，产生了一个全面的喂养指南。该指南来源于目前对研究现状基础水平。该指南内容涉及微量喂养、营养性喂养、强化剂、特殊情况下的喂养、喂养耐受性的评估、胃潴留及胃食管反流的和甘油灌肠剂的使用管理等。

【关键词】喂养，极低出生体重儿，新生儿，回顾

1.介绍

充足的营养对极低出生体重儿良好的生长发育与健康非常重要。相对于完全肠外营养，临床更优于选择肠内喂养，因为实施肠内营养会避免血管导管相关性并发症，败血症，TPN的副作用等。但对极低出生体重儿早期提供肠外营养也在临床广泛应用，因为临床需要将肠外营养作为一个向肠内营养过渡的连接。极低出生体重儿喂养的首要目标是在短期内达到完全肠内喂养，同时也要保持良好的体重增长以及避免快速推进喂养的不良结局。要达到这个目标远比说的那么困难，而且也充满争论。

麦克马斯特大学这个由多个学科领域专家（包括新生儿学专家，主治医生，营养师，高级实践护士，护士，泌乳咨询师，职业训练师等）组成的工作小组策划了一项文献检索活动，严格地评判证据等级，并提交给一个由更多新生儿学专家组成的小组进行评议，最后形成了这篇关于极低出生体重儿喂养的临床实践指南。指南中某些领域目前的证据有限，对于这些领域，我们基于专家意见也推荐了一些合理的方法。我们根据英国循证医学中心的资料[1]，列出了证据推荐等级的标准，具体如下：

1a随机对照试验的系统评价（有同质性评价）

1b单个的随机对照试验（可信区间较窄）

2a队列研究的系统评价（有同质性评价）

2b单个的队列研究以及低质量的随机对照试验

3a病例对照研究的系统评价（有同质性评价）

3b单个的病例对照研究

4病例个案，质量较差的队列研究与病例对照研究

5缺乏严格评议的专家意见

下面的文字中如果出现以上1a或者1b等后缀标志，就表示了各研究证据的可信水平。

2.达到完全肠内喂养的时间

2.1建议

在实施基于线索的经口喂养策略之下，体重＜1000g的新生儿在2周内达到完全肠内喂养（150-180ml/kg/d）的目标，体重1000-1500g的新生儿在1周内达到完全肠内喂养。同时需注意，某些患儿，尤其是体重＜1000g的早产儿不一定能耐受高容量的喂养目标（比如180ml/kg/d或者更多），就需要个性化处理。

2.2阐述

快速达到完全肠内喂养有利于早期静脉导管的拔除及减少败血症和导管相关并发症的发生(证据等级2b)[2-4]。标准化的喂养策略可改善极低出生体重儿的临床结局[4-5]。一项极低出生体重儿的RCT（随机对照试验）研究结果显示在一周以内达到完全肠内营养是可以实现的，结果也显示，在临床进入肠内喂养快速推进阶段后，患儿达到170ml/kg/d的喂养目标所花时间的平均天数是7天，并且不伴呼吸暂停，喂养中断以及不耐受的发生[6]。

3.喂养频次

3.1建议

体重1250g的新生儿可每隔3h喂养一次。体重≤1250g的新生儿的喂养间隔时间，目前还没有足够的证据说明该选择间隔3h喂养还是间隔2h喂养。

3.2阐述

有一项RCT试验将体重1750g的新生儿随机分入观察组和对照组，比较间隔2h和间隔3h喂养的差异[7]。结果显示两种喂养频次在喂养耐受性、呼吸暂停、低血糖以及NEC的发生率方面无明显差异，但间隔3h喂养所耗费的时间明显要比间隔2h喂养所花的时间少的多[证据等级2b]。

另外两项回顾性研究的结果却恰恰相反。其中一项研究比较对超低出生体重儿实施间隔3h与间隔2h的肠内喂养，结果显示两种喂养间隔时间在达到完全肠内喂养的时间、住院日、消化道并发症以及生长发育指标等发面均相似（证据等级4）[8]。另一项研究则显示，极低出生儿（平均出生体重1200g）接受间隔2h的喂养，其达到全胃肠喂养时间更短些，接受TPN的时间也短些，而且产生喂养延迟的可能性也更小些（证据等级4）[9]。目前基于这些有限的证据，我们推荐体重≥1250g的早产儿间隔3h喂养，体重1250g