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医院病历书写质控管理制度

一、监控组织

（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公

室。主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以

上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护

士，全面负责本科室病历质量。主要职责：

1、对本科室病历质量进行全程监控

2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。

三、病历质量控制标准

执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

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五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病

案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写

规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历

环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事

前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写

要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病

历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。

（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书

写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质

量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填

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写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、

辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病

历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质

控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺

序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案

室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量

监控人员的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈

并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在

问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接

到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案

室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案

质控情况上报院办公室。

2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在

问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进

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病案质量。

3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．医院护理部安排各科室护