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介入手术室和介入诊疗技术管理制度

为了进一步加强介入手术室和介入手术的管理，规范介入诊疗技

术的临床应用，确保医疗服务质量和医疗安全，医务部在总结以前我

院介入诊疗工作开展情况的同时，广泛征求各科室意见，制定了介入

手术室和介入诊疗技术管理的指导意见。请各科室遵照执行。

一、关于介入手术室管理

（一）介入手术室实行一体化管理，实行护士长负责制。

（二）科室管理及工作模式参照外科手术室模式进行。建立和完

善各项规章制度，并确保各项制度落实到实处。定期进行工作检查，

坚持持续质量改进。

（三）科室医护人员应定期进行教育或培训，提升医护人员在实

际工作中的服务水平和沟通能力。

（四）按照医院感染管理要求进行分区、布局；定期对医护人员、

临时工进行院感知识培训，严格执行消毒隔离、无菌操作等制度，进

一步规范并优化工作流程。

（五）加强设备、耗材的保管和使用管理，严格执行一次性卫生

耗材使用规定，使用我院招标产品。严格按照规范使用支架。

（六）加强放射防护管理，对所有进行介入诊疗操作的医护人员

及相关人员进行放射防护知识的培训，科室建立完善的放射防护管理

制度和预防措施，发现事故隐患或发生不良事件要及时上报医院相关

职能部门，同时认真进行分析整改。

（七）科学安排手术台次，与临床科室密切配合，确保手术顺利

进行。

（八）科室应配齐急救设备和药品，定期进行检查，确保设备处

于良好状态、药物在有效期内。建立各种突发事件应急预案，定期进

行演练，确保医疗安全。

（九）加强与其它相关科室联系，定期进行沟通，参与疑难病例

讨论和会诊，积极开展技术创新。不断学习先进的管理模式，促进科

室管理和业务水平的提高。

二、关于介入诊疗操作管理

（一）介入诊疗操作按外科手术管理规范进行，执行我院“介入

诊疗操作医师准入制”、

“手术分级管理”和“手术审批制度”。认真落实《XX大学附属

医院介入诊疗技术临床应用管理制度》和《XX大学附属医院手术分

级管理制度》文件要求。

对介入诊疗手术实行技术和人员资格准入制度，科室要严格按照

医院规定的范围执业；凡独立操作的医师必须熟悉相关理论，经过一

定的培训，作为助手完成一定数量的介入手术，达到一定的技术水平

后，由个人提出申请，填写申请表，科务会讨论后签署意见后提交医

务部，组织专家进行审核，报医院医疗质量管理委员会讨论批准。

无介入诊疗技术主刀医师资质的医务人员不得独立进行操作。

（一）严格掌握手术适应症和禁忌症，严格按照执业范围开展手

术，如急诊科只限于急诊患者的心血管疾病介入治疗；认真执行三级

医师负责制。认真做好术前准备，进行规范的术前讨论，填写术前讨

论记录单，总住院医师负责手术排班，科主任负责手术审批，实行科

主任负责制；科主任如外出，必须事先委托副主任负责审批，重大特

殊手术须报医务部（院区业务部、市北院区管理部）审批。未经科

主任审批的手术介入手术室不得安排。

（三）临床科室在手术前一日中午12时之前提交手术通知单

（急诊手术可先行电话联系，在术前将手术通知单送往介入手术室），

安排好手术医生。由介入手术室护士长统一协调安排。各科室和手术

医生要服从介入手术室的安排，不得擅自调整、增减手术，不得随意

更换手术医生，尤其要做好急诊手术的协调安排。介入手术室护士长

要严把质量、安全关，有权拒绝安排不符合医院要求的介入手术。

（四）开展介入手术的相关科室要制定各自的操作规范和工作流

程，明确职责。严格执行会诊制度、医嘱制度、患者院内转运规定、

科室间患者交接规定、手术安全术前核对制度、手术记录、围手术期

管理、抗菌药物合理应用等制度。

（五）强化医患沟通，注重介入手术的特殊性和风险性，实行个

体化的沟通，包括手术可能出现的并发症、手术风险、手术预期效果、

耗材使用等项目的沟通，确保沟通及时、全面、有效，并认真签署知

情同意书。重大手术要求与全体家属代表沟通后履行家属集体签字手

续，并对沟通过程录音、录象（手术谈话室），同时必须履行手术审

批制度。

（六）要加强围手术期管理，术前手术科室医师携带病历（严禁

让患者或家属携带病历）将手术患者送至介入手术室，术后由主刀

医师或助手护送患者至病房，并与病房值班医护人员交接班，交代好

术后注意事项。病情不稳定时，主刀医师不