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气管镜检查自费协议书7篇

篇1

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，家庭住址：_________，联系电话：_________

乙方（医院）：_________，医院地址：_________，联系电话：_________

鉴于甲方需要进行气管镜检查，但因故无法享受医保报销，需自行承担全部费用。为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

一、协议内容

1.甲方因病情需要进行气管镜检查，但因个人原因无法享受医保报销，需自行承担全部费用。

2.乙方同意为甲方提供气管镜检查服务，并收取甲方全额费用。

3.甲方需按照乙方的收费标准支付检查费用，并承诺在规定时间内完成支付。

4.乙方需确保检查质量和服务态度，为甲方提供满意的医疗服务。

5.甲方需遵守乙方的诊疗规定和流程，配合医务人员进行检查。

6.乙方需保护甲方的隐私和个人信息，确保甲方权益不受侵犯。

二、费用及支付方式

1.气管镜检查费用为：_________元（大写：_________元整）。

2.甲方需在本协议签订后五个工作日内将费用支付至乙方指定账户。

3.乙方将在收到甲方全款后，向甲方提供正式发票和收据。

三、违约责任

1.若甲方未在规定时间内完成支付，乙方有权拒绝为甲方提供服务。

2.若乙方未按照协议内容为甲方提供服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.若双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：_________

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇2

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，住址：_________，联系电话：_________。

乙方（医院）：_________，地址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方需要进行气管镜检查，但无法享受医保等优惠政策，需要自费支付相关费用。为了明确双方的权利和义务，达成以下协议：

一、检查内容

1.甲方需要进行气管镜检查，具体检查项目包括：_________。

2.乙方将为甲方提供优质的服务，确保检查结果准确、可靠。

二、费用及支付方式

1.甲方需要支付的气管镜检查费用为：_________元（大写：_________元整）。

2.甲方应在签订本协议后，将费用全款支付至乙方的指定账户。

3.乙方在收到甲方的费用后，将向甲方出具相应的收据。

三、权利义务

1.甲方的权利：

（1）甲方有权要求乙方提供优质的服务，确保检查结果准确、可靠；

（2）甲方有权要求乙方在签订本协议后，尽快安排检查时间，确保能够及时进行检查。

2.甲方的义务：

（1）甲方应按时支付本协议约定的费用；

（2）甲方应积极配合乙方进行检查前的准备工作，确保检查顺利进行。

3.乙方的权利：

（1）乙方有权要求甲方按时支付本协议约定的费用；

（2）乙方有权要求甲方在签订本协议后，尽快安排检查时间。

4.乙方的义务：

（1）乙方应为甲方提供优质的服务，确保检查结果准确、可靠；

（2）乙方应在收到甲方的费用后，及时向甲方出具相应的收据。

四、违约责任

1.甲方如未按时支付本协议约定的费用，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

2.乙方如未提供优质的服务或检查结果不准确、不可靠，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为：_________年。

3.在本协议有效期内，双方应严格