2024年助理医师实践技能病例分析试题.doc

助理醫師实践技能病例分析试題

病例分析1

［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉後，出現寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中带血，無咽痛及关节痛。门诊給双黄连及退热止咳药後，体温仍高，在38℃到40℃之间波動。病後纳差，睡眠差，大小便正常，体重無变化。既往体健，個人史、家族史無特殊。

体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，無皮疹，浅表淋巴結不大，頭部器官大体正常，咽無充血，扁桃体不大，颈静脉無怒张，气管居中，胸廓無畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，語颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，無杂音，腹软，肝脾未及。

化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)

［分析］

一、诊断及诊断根据(8分)

(一)诊断

左侧肺炎(肺炎球菌性也許性大)

(二)诊断根据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，語颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)

其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌

三、深入检查(4分)

1.X线胸片

2.痰培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對症治疗

病例分析2

［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前無明显诱因咳嗽，無发热，静點頭孢唑啉等治疗無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用頭孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情時轻時重，近2天咳喘加重。发病後患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/曰。有奶瓣，尿量尿色可，体重增長1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加魚肝油、钙剂及辅食。

查体：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身長63cm，頭围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自動体位，皮肤略苍白，無黄染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴結未触及，頭颅外形正常，枕秃(+)，眼睑無浮肿，巩膜無黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤無发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，無压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常

［分析］

一、诊断及诊断根据(8分)

(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭

(二)诊断根据

1.先有上感体現咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热為重要体現

2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肺炎

2.葡萄球菌肺炎

3.支原体肺炎

三、深入检查(4分)

1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

2.血气分析、X线胸片

3.肝肾功能、血電解质

4.心電图、超声心動图

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：抗生素

2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

3.對症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：重要是平喘解痉

病例分析3

［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受凉後低热、咳嗽、咳白色粘痰，予以抗生素及祛痰治疗，1個月後症状不見好转，体重逐渐下降，後拍胸片诊為“浸润型肺結核”，肌注链霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，症状逐渐減轻，遂自行停药，此後一直咳嗽，少許白痰，未再复查胸片。2個月前劳累後咳嗽加重，少許咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病後進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用過降糖药，無药物過敏史。

查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮诊，浅表淋巴結未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍減低，并闻及少許湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，無杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。