NCCN指南 _原创精品文档.pdfVIP

美国国家综合癌症网(NCCN)是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织。自

2006年第一版中国版NCCN肿瘤学临床实践指南面世至今，NCCN指南在中国的影响力越

来越大，越来越多的中国肿瘤科医生研读并参考其中的诊疗规范。与2009版指南相比，2010

版NCCN大肠癌指南在总体诊疗原则上并未出现大的变动，但仍有许多细节问题值得广大

医生重视。细节决定成败，了解并掌握这些细节有助于缩小我们与国际先进水平的差距。

解读1：诊断和病理诊断

规范性术前诊断及分期NCCN指南推荐术前全大肠纤维肠镜检查进行分期，若患者暂

时不能接受该检查，要求于术后3个月内行肠镜检查。腹部、胸部、盆腔CT检测代替传统

的X线检查和超声波检查，以便发现更多的转移病灶。在直肠癌诊断方面，推荐超声内镜

检查和MRI分期。虽然PET检查在发现可切除转移方面存在优势，但是NCCN指南仅推

荐用于结肠癌的术前诊断而并未推荐用于直肠癌。

大肠癌定位诊断NCCN指南推荐钡剂灌肠检查，模拟CT、MRI肠镜检查和BU、CT、

MRI检查。客观而言，钡剂灌肠检查对大肠癌的定位诊断最优。模拟CT、MRI肠镜检查的

定位诊断效果也非常好，但并非所有医院均可开展。当肿瘤直径较大时，BU、CT的诊断较

明确；若肿瘤直径较小，则BU、CT的结果并不可靠，此时可选用大肠镜检查。复旦大学

附属肿瘤医院的经验提示，这种情况下采用肠镜检查+钛夹X线定位的方法非常有效。

大肠癌定性检查术前病理了解细胞类型、分化程度及肿瘤的基底和切缘等情况均是大肠

癌定性检查的主要项目。但美国NCCN指南并未要求检查血管、淋巴管侵犯的情况，而且

也未要求检查神经侵犯的情况。在今年中国版NCCN指南的修订会议上，中国专家对此提

出异议，认为这些情况均应列入定性检查之列，但美国专家谈到其病理科医生对此存在争议。

此外，局部切除与否要求行全肿瘤的病理检查来确定。对可保肛的直肠癌，定性检查并非必

须；对不可保肛的直肠癌，则必须进行定性检查以明确病变的性质；直肠癌局部切除应予全

标本切除检查。

大肠癌定期检查虽然超声内镜(EUS)、CT、MRI及PET均常规用于直肠癌的术前分期，

但一项Meta分析显示，EUS和MRI进行T分期的敏感性相似，均为94%；其中EUS的

特异性为86%，MRI的特异性为69%。在N分期上，EUS和MRI的敏感性均为67%，而

特异性均为77%。因此，CT不能作为T和N分期的可靠指标，这点尤需注意。

此外，越来越多的研究证实，PET在检测肿瘤的局部病灶及远处转移方面存在优势，

尤其是对高危的患者或有家族史的患者。17%的患者经PET检测后改变了治疗方法，40%

的患者修改了术前分期。在评估肿瘤对治疗反应的方面，PET优于CT。治疗后PET扫描

参数改变可能提示病理缓解，可作为长期生存的预测指标。但NCCN指南不建议PET作为

标准的大肠癌的定期检查方法，而推荐使用增强CT及MRI。

淋巴结检查淋巴结检测情况(阳性数/检测数)对确诊分期至关重要。2003年，Voyer等

报告的一项淋巴结检出数与大肠癌患者5年生存率关系的研究结果显示，受检淋巴结越多，

其确诊的阳性率越高。2006年ASCO年会上的一项荟萃分析显示，大肠癌术后淋巴结检查，

36%患者的淋巴结检测数大于12枚。

复旦大学附属肿瘤医院2005年的回顾性研究显示，51%患者的淋巴结检测数大于12

枚。2007年，该比例提高到了87.3%。对所有大肠癌患者检测12枚以上淋巴结不但已经

成为临床操作的常规，而且同时规定，如果受检淋巴结少于12枚，必须经上级医生重新检

查并形成书面材料后才能定论。

因此，在既往研究强调Ⅱ期大肠癌患者复检12枚淋巴结重要性的基础上，鉴于Ⅰ期的

直肠癌患者仍有大约20%的患者存在淋巴结转移，新版NCCN指南强调Ⅰ、Ⅱ期大肠癌均

应检查12枚以上的淋巴结。

病理报告中的争议问题