护理文书（李焕）.ppt

日常生活活动（ADL）评估表样表*疼痛评估表样表*儿科住院患儿首次护理评估单填写说明1、住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士首次对患儿的基本情况和病情的评估记录，在患儿入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月，按岁记录，如4个月记录为4/12岁；1岁3个月记录为13/12岁，5岁6个月记录为56/12岁。4、入院诊断：门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。5、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

*6、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜情况，在相应的“□”内打“√”；“其他”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤痕等。7、舌质、舌苔、脉象根据实际情况填写，三岁以下小儿需填写食指络脉情况，记录在其他栏内。8、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食等。“其他”为未罗列内容的补充。如选择异食癖、偏食者，则应填写具体情况。9、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。10、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。11、入院介绍：根据告知内容选择，未列出的内容可填写在“其他”栏内。12、其他：指与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：失明、耳聋、义肢等先天畸形。弃婴、急救“120”护送等特殊情况应记录在此栏内。*儿科住院患儿首次护理评估单样表*新生儿首次护理评估单填写说明1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“□”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。*6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。

*新生儿首次护理评估单样表*护理记录单及填写说明手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明1、护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。在参考本《规范》提供的护理记录单“参考样式”的基础上，医院可根据专科特点、病情和护理工作的实际需要选择合适的护理记录单，适当增加或减少观察项目。2、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3、护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规、护理计划和病情变化动态地进行记录，当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。对病危患者每班至少记录1次。手术患者应有术后记录，术后每班记录1次，根据病情连续记录1—3天。其他患者病情变化随时记录。4、护理记录单内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、辨证施护措施、护士签名等。5、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在病情观察及辨证施护措施栏内注明补记时间后签全名。*护理记录单及填写说明手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求1、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。2、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、