建筑工程施工安全监督活动文书示范文本（施工单位使用）.pdfVIP

附录C建筑工程施工安全监督活动文书示范文本

表C.0.1安全隐患整改完成报告书

（安全监督实施机构名称）：

我单位（单位名称）在建的

（工程名称），自年月日起，被责令限期（停

工）整改。

我单位依据《停工整改通知书》第（）号的要求完成了整改。经建设、施工、

监理等三方责任主体检查验收已达到继续施工条件，现申请复查核验、恢复施工。

附件：《安全隐患整改报告》

施工单位项目负责人（签章）：

（单位盖章）

年月日

安全监督实施机构：

（单位盖章）

年月日

注：《安全隐患整改报告》应由建设、施工、监理等单位项目负责人签字并加盖单位公章，附必要的

图示资料。

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表C.0.2复工前安全生产条件检查表

工程名称结构类型、层数

工程地址建筑面积

序号检查内容检查结果

1中标项目主要管理人员在岗履职情况

2分包单位管理人员是否按规定配备齐全并到位

进场的特种作业人员资格证书是否符合要求，是否对进场的施

3

工作业人员进行安全生产岗前培训和施工安全技术交底

施工组织设计、安全专项施工方案中的各项安全技术措施是否

4

已落实

是否对施工现场的各类安全防护设施、安全防护用品进行自查，

5

各类设施、用品是否齐全、可靠

是否对基坑、模板、脚手架等危险性较大的分部分项工程安全

6

状况进行自查，有无安全隐患

7是否对建筑起重机械的安全状况进行自查，有无安全隐患

8是否对施工用电的安全状况进行自查，有无安全隐患

是否对施工现场的火灾隐患进行自查，各类消防设施配备是否

9

齐全、有效

检查结论

施工企业：（单位公章）监理单位：（单位公章）建设单位：（公章）

项目负责人：（签字）项目总监：（签字）项目负责人：（签字）

年月日年月日年月日

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表C.0.3建筑工程阶段安全生产标准化项目自评表

工程名称施工企业

结构类型/层数建筑面积

监理单位建设单位

施工阶段自评时间

序号检查内容施工企业自评得分监理（建设）单位验收情况

1安全管理（10）

2文明施工（15）

3脚手