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基本医疗保险管理制度

一、总则

1.制定依据

基本医疗保险管理制度依据国家有关法律法规，结合我国医疗保障工作实际，制定本制度。

2.目的和任务

本制度旨在建立健全基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，减轻家庭医疗负担，提高医疗保障水平。

3.适用范围

本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的单位和职工。

二、医疗保险基金管理

1.基金来源

基本医疗保险基金由以下几部分组成：

（1）单位缴费：单位按照规定的缴费基数和缴费比例缴纳。

（2）个人缴费：职工按照规定的缴费基数和缴费比例缴纳。

（3）政府补贴：政府对基本医疗保险基金给予适当补贴。

2.基金管理

（1）基金筹集：医疗保险基金按照规定的缴费比例和缴费基数，由单位代扣代缴，个人缴费由单位代扣代缴或通过银行代扣。

（2）基金存储：基本医疗保险基金存储于财政专户，实行专款专用。

（3）基金使用：基本医疗保险基金主要用于支付参保人员的基本医疗费用，包括住院、门诊、药店购药等费用。

（4）基金监管：建立健全基金监管制度，确保基金安全、合规运作。

三、医疗保险待遇

1.住院待遇

（1）起付线：参保人员在住院治疗时，个人自付一定额度的费用，超过起付线的部分由基本医疗保险基金支付。

（2）报销比例：基本医疗保险基金对住院费用的报销比例为一定比例，剩余部分由个人自付。

（3）封顶线：基本医疗保险基金对住院费用的报销设有封顶线，超过封顶线的部分由个人自付。

2.门诊待遇

（1）报销范围：基本医疗保险基金对参保人员的门诊费用进行报销，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。

（2）报销比例：基本医疗保险基金对门诊费用的报销比例为一定比例，剩余部分由个人自付。

3.药店购药待遇

（1）报销范围：基本医疗保险基金对参保人员在药店购药的费用进行报销，包括处方药和非处方药。

（2）报销比例：基本医疗保险基金对药店购药费用的报销比例为一定比例，剩余部分由个人自付。

四、医疗保险费用结算

1.结算方式

基本医疗保险费用采取以下结算方式：

（1）直接结算：参保人员在定点医疗机构就诊时，医疗费用直接由基本医疗保险基金支付。

（2）报销结算：参保人员在非定点医疗机构就诊时，先行垫付医疗费用，然后向基本医疗保险基金申请报销。

2.结算流程

（1）参保人员就诊时，凭社会保障卡挂号、就诊。

（2）医疗机构按照规定的收费标准收取医疗费用。

（3）医疗机构将医疗费用信息上传至基本医疗保险信息系统。

（4）基本医疗保险基金根据医疗费用信息，按照规定的报销比例和报销范围进行结算。

五、医疗保险关系转移与接续

1.转移

参保人员在跨统筹地区就业时，其基本医疗保险关系可以转移。

2.接续

参保人员在失业、退休等情况下，可以按照规定接续基本医疗保险关系。

六、医疗保险违规处理

1.定点医疗机构违规处理

定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定，有下列行为之一的，由医疗保障部门依法予以处理：

（1）违规开具处方、出具虚假医疗证明。

（2）违规收费、违规报销。

（3）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

2.参保人员违规处理

参保人员违反基本医疗保险管理规定，有下列行为之一的，由医疗保障部门依法予以处理：

（1）冒用他人社会保障卡就诊、报销。

（2）出具虚假医疗证明。

（3）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

七、附则

1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度的解释权归医疗保障部门。

3.本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

通过上述内容，我们可以看到基本医疗保险管理制度在基金管理、医疗保险待遇、费用结算等方面进行了详细规定，旨在保障参保人员的基本医疗需求，维护社会公平正义。在实际工作中，各级医疗保障部门应严格执行本制度，确保基本医疗保险制度的正常运行。