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1例全身烧伤伴多脏器功能衰竭患者的护理讨论

目的就1例全身烧伤伴多脏器功能衰竭康复患者的护理诊断、护理措施进行

分析讨论。结果对特重度烧伤伴有多种并发症患者指定个性化护理，分析风险隐

患，提出准确的护理诊断、及时落实具体可行的护理措施，使更多的重症患者得

到救治。

标签：全身烧伤；多脏器功能衰竭；护理；讨论

大面积烧伤早期往往伴有明显低血容量性休克，休克期过后甚至休克期就可

能出现全身感染表现，如全身感染不能及时得到控制，随之而来可能继发多脏器

功能障碍综合征。目前大面积烧伤患者主要死亡原因仍然是全身感染及继发的多

脏器功能障碍综合征。死亡率极高，救治困难，要求护士认真、及时、准确地给

予相应护理，具体措施如何落实，计划如何制定，护理环节要实施全程监控，现

将护理体会汇报如下：

1病例介绍

患者任某某，男性，37岁，主因锅炉爆炸致全身热水烧伤5小时，于

2011-10-30入院。入院查体：，体温36.2℃，神志清，精神差，口渴，无尿，口

唇发绀，四肢末梢凉。面部、躯干、臀部、会阴部及四肢可见约70%的创面（面

部2%，躯干20%，双上肢15%，臀部及会阴部6%，双下肢27%）。大部分创面

表皮脱落，约43%创面基底红白相间，痛觉迟钝；约25%创面基底红润，渗出

较多，痛觉敏感；左下肢约2%的创面基底苍白，痛觉消失。四肢给予敷料包扎

治疗，其他创面给予暴露保痂治疗。

2入院诊断

1、特重度烧伤，（面积70%，浅Ⅱ度25%，深Ⅱ度43%，Ⅲ度2%），2、烧

伤后休克。

3护理查体

T36.2P82R20BP因四肢烧伤，无法测量。神志清，精神差，诉口渴。口唇

发绀，四肢末梢凉，全身共可见约70%创面。面部肿胀明显。

4辅助检查

血红蛋白180g/L，白细胞27.07*10，尿素10.33mmol/L，二氧化碳结合力

16.8mmol/L，心肌酶明显升高。

5既往史

既往体健，无慢性遗传性疾病及传染病史。

6入院后主要医嘱

按烧伤外科常规护理，一级护理，禁食、水，报病重，持续低流量吸氧，床

旁备气管切开包。

7护理诊断

（1）潜在并发症：呼吸道梗阻，与面颈部烧伤后肿胀有关；全身感染甚至

脓毒症、多器官功能障碍，与大面积烧伤有关。（2）疼痛：烧伤后创面疼痛。（3）

后期营养不良：大面积烧伤后全身消耗。

8讨论

8.1该患者为大面积重度烧伤，入院时伴有面部烧伤及休克。急查化验显示

有明显血液浓缩（渗出性低血容量导致），早期需积极建立液路大量补液抗休克。

由于大面积烧伤，全身大部分皮肤完整性已破坏，常规穿刺部位很难寻找，且需

要两条甚至多条液路同时输液。且随着病情发展，患者全身肿胀加重，压迫静脉

血管，使已经建立的液路随时可能受阻，影响及时补液。这就成为早期护理工作

的突出难点，需大家齐心协力，综合考虑。不但要求早期穿刺成功率高，而且要

尽可能节约有限的外周静脉，为后期输液（抗生素及静脉营养）做准备。

8.2患者入院时面部严重烧伤，随着时间的推移，面颈部软组织迅速肿胀，

压迫咽喉部及气管。随时可能导致呼吸道梗阻，如不及时有效抢救，窒息死亡率

极高。已床旁备气管切开包，医生随时要行气管切开插管术。气管切开时需要护

士配合吸痰，此时要眼急手快，做到快、准、稳。气管切开后根据痰量及痰液性

质随时吸痰，并行雾化吸入及气管内滴药。这就要求护士尽心尽力，密切观察，

随叫随到。操作时严格无菌原则。

8.3以上提到，严重烧伤患者的主要死亡原因是全身感染，烧伤感染的途径

很多，主要是创面、肠道及呼吸道。烧伤创面处理贯穿于烧伤治疗全过程，不论

采取包扎还是暴露疗法，均需避免创面长期受压。创面长期受压会增加感染危险。

该患者为全身大面积烧伤，创面分布广泛。这就要求护理人员加强责任心，多翻

身，及时更换敷料，操作时注意手卫生及操作步骤。

8.4气管切开后增加了经呼吸道感染的机率，长期卧床有可能出现坠积性肺

炎。所以呼吸道护理是该患者护理工作重要的一部分，不但要及时吸痰，还要注

意气道湿化，加强翻身拍背，以利痰液引流。烧伤患者一般神志清醒，知道自身

病情危重，恐惧感较强。创面疼痛，活动受限，加之气管切开后不能说道，语言

沟通能力暂时缺失，不能及时表达自我感觉状况。这就要求护理人员细心观察，

做好患者的心理疏导。