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（0-6岁儿童履约记录）

履约服务记录

服务时间：xx年8月5日

服务机构：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）☑

村卫生室（社区卫生服务站）□

服务方式：接诊服务☑上门服务□电话服务□

其它□

付费形式：免费☑自费□

服务内容：婴幼儿健康管理

服务记录：婴儿8个月龄，体重7.5公斤、身长70

厘米、血红蛋白14g/L，无佝偻病体征，一般检查未发

现异常。

处理意见：1、适当添加辅食，补充维生素D、适当

户外活动。2、注意室内开窗通风、保证空气清新，尽

量避免到人员密集的公共场所，按时接种疫苗。3、如

发现异常及时就诊。

医生签字：xx居民签字：（母亲签字）

填写说明：

1.服务内容：按具体服务内容填写。

2.服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录。

3.处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。