工程项目风险管理实例 .pdfVIP

1．背景

2023年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表演。在节目

表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一盏舞灯，舞灯立即起火。

大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩散，人们在惊恐之中纷纷向楼梯涌去。起火点

位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米长的狭窄过道。现场人员发现起火一起涌向出

口，使得过道上十分拥挤，导致惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在

23时30分被扑灭。44人死亡，88人受伤，51名伤者被立即送往附近医院救治

起火建筑位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混凝

土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共五层。一层为

旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个

演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分

为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室。

本次火灾的死者重要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料聚氨酯隔音棉燃

烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没有烧，其他地方也没有烧。

这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火灾之所以导致了44人死亡，关键是由

于排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是由于线路只有一条，没有安装双线路，所以排烟

系统没有发挥作用。加上自动喷淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道的

确存在堵塞和较窄的问题，但是本来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只有

熟悉内部构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中或随人群，或只

知道来时的路，向大门拥去。

2.危险源辨认

项次危险源描述也许导致的后果

①演员表演施放烟火天花板着火断电

②屋顶采用了大量吸音海绵装修海绵燃烧后生成大量的有毒气体

③排烟系统没安装双路线排烟不畅

④自动喷淋系统出问题火势没有被及时控制

⑤10米长的狭窄过道发生火灾后人员不能及时的撤离

⑥消防通道堵塞发生火灾后人员不能及时的撤离

⑦只有很少数员工知道安全出口的位大部分人员未能及时逃出

置

3.风险评估

风险管理的相关量化指标和标准

3.1也许性分级表

1极不也许近十年内国内外俱乐部未发生

2不太也许近十年内国内外俱乐部偶尔发生

3也许性很小国内俱乐部每年偶尔发生

4相对也许本俱乐部每年偶尔发生

5特别频繁本俱乐部每年发生多次

3.2严重度分级表

1人员：没有受伤；

可忽略的俱乐部营业状况：很少的职工失误，没有导致直接损失；

设备：没有损失或很少的故障，没有导致直接损失；

媒体关注：没有引起媒体关注；

公众信心：没有影响到公众信心。

2人员：急救受伤，没有残疾，但导致工作延误；

轻微的俱乐部营业状况：

设备：设备轻微损坏；

媒体关注：引起俱乐部所在地媒体关注；

公众信心：也许会减少，但公众觉得情况可以接受。

3人员：人员受伤，需要住院养护，导致直接损失，没有人员残疾；

严重的俱乐部营业状况：安全度显著减少；

设备：设备中度损坏，但通过维护可以继续使用，导致直接损失；

媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起本地管理部门的关注；

公众信心：公开的媒体报告导致公众信心显著减少。

4人员：导致人员残疾和严重受伤；

特别严重的俱乐部营业