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广东省建筑工程

高处作业吊篮安装检验评定报告

工程名称：

工程地址：

施工单位：

检验评定单位：

检验评定日期：

注意事项

1、本报告书适用于高处作业吊篮的检验评定。

2、本报告书应由计算机打印，涂改、换页无效。

3、本报告书一式三份，由检验检测机构、使用单位和委托单位分别保存，保存期为三年。

4、本报告书无主检、校核、审核或批准人员签字无效，未盖检验检测专用章或检验检测单位名称与检验检测专用章名称不符者无效。

5、受检单位如对检验检测评定报告有异议，应在报告发出后15天内，以书面形式向检验检测单位提出。

6、检验评定结果栏中有检测数据要求时应填写实测数据；无数据要求的可根据检验评定情况填写明确的定性词，如“符合要求”，“动作正常”等；对没有或可不需要的检验评定项目，则在结果栏中标注“不适用”。

7、检验评定判定规则：

检验评定项目共计65项，打“★”号标记的项目为保证项目，共30项；无“★”号标记的项目为一般项目，共35项。

每项中各条款的内容经检验评定后均符合要求则评定该项合格，否则评定该项不合格。

保证项目全部合格，一般项目中不合格项目数不超过3项，则检验评定结论判定为合格，否则检验评定结论判定为不合格。

检验评定机构地址：邮政编码：

联系电话：传真：

（检验评定机构名称）

高处作业吊篮安装检验评定报告

报告编号：共10页第1页

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工程名称

工程地址

施工单位

安装单位

出租单位

委托单位

委托编号

制造单位

许可证号

型号规格

传动特性

驱动型式

出厂日期

设备自编号

出厂编号

检测类别

告知受理号

悬挂机构

安装位置

xxxx栋xxxx层；轴线(xxxx)

检测日期

电箱

安装位置

xxxx栋xxxx层；轴线(xxxx)

性能参数

额定载重量：kg；额定速度：m/min

允许乘载人数：人；结构层数：层

安全锁型号：；

左安全锁编号：，有效期：年月日；

右安全锁编号：，有效期：年月日。

检验评定依据

《高处作业吊篮安装检验评定标准》（xxxxxxxxxx）

主要检验

仪器设备

接地电阻测试仪、数字兆欧表、温湿度表、激光测距仪、万用表、测厚仪、游标卡尺、钢卷尺、万能角度尺、水平尺、水准仪

检验情况

汇总

本次检验项目共计65项：

1.保证项目共30项，其中所有项目均合格；

2.一般项目共35项，其中所有项目均合格。

检验结论

根据判定规则，该高处作业吊篮检测结论为：

合格/不合格

(机构检验专用章)

签发日期：年月日

备注

批准：审核：校核：主检：

（检验评定机构名称）

高处作业吊篮安装检验评定报告

报告编号：共10页第页

序号

项类

项目

编号

检验内容及要求

检测结果

结论

1

1.1

资料

1.1.1

资料

复验

产品型式试验报告或厂家提供的技术资料；产品出厂合格证；安全锁合格证；安全锁标定证书；安装合同及安全协议；专项施工方案及作业平面布置图；安装自检验收表。

★2

1.2

结构

1.2.1

主要

结构件

吊篮主要结构件及其焊缝应无裂纹，不应出现严重腐蚀和磨损；主要受力构件应无永久变形；悬挂装置等应未出现整体失稳。

3

1.2.2

悬吊平台

悬吊平台尺寸应满足所搭载的操作者人数和其携带工具与物料的需要。在不计控制箱的影响时，平台内部宽度应不小于500mm。每个人员的工作面积应不小于0.25m2。

平台底板应为坚固、防滑表面（如格形板或网纹板），应固定可靠。底板上的任何开孔应设计成能防止直径为15mm的球体通过，有足够的排水措施。

平台四周应安装护栏、中间护栏和踢脚板。护栏高度应不小于