医疗机构临床科室医院感染管理工作手册.docx

临床科室医院感染管理工作手册202*年度

科室：

医院感染工作手册使用说明

1.为使医院感染管理工作做到制度化、标准化、科学化，根据《医院感染管理办法》要求，充分发挥医院感染管理三级网络组织的作用，特制定本手册。

2.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，按照《三级医院评审标准（2023年版）》要求，采取PDCA（即计划-执行-检查-处理）的管理模式，请各科室如实认真记录和填写。

3.科室医院感染管理小组每月两次质控，分别于每月的10日、20日前完成，要有对医院感染管理制度的落实情况进行监督检查，内容要详细、具体、真实，针对问题组织小组成员讨论分析，找出根因，以问题为导向进行持续质量改进，措施及效果评价，要真实、可行。

4.医院感染管理办公室将定期、不定期对医院感染管理工作手册进行督查，督查结果列入考核。对于院感办和本科室在检查中发现的问题，科室应在每月的医院感染控制持续质量改进会议上有讨论分析，提出整改措施并落实，并且形成会议记录。

5.科室培训计划要结合本科室感染防控重点进行梳理，且勿流于形式。科室医院感染管理小组按计划组织本科室工作人员实施培训，有签到、有课件、有试卷、有成绩汇总，相关资料完整。对于考核不合格者，单独实施再培训，再考核，培训结束及时将资料归档放入培训档案盒。

6.护士长或兼职人员妥善保管手册，如有岗位调动、脱产学习、病休等离开岗位时，提前将手册移交给护士长指定人员，做好院感相关工作交接，接替者继续及时完成相关工作以保持其延续性。

7.若各级卫生行政部门出台新评价标准和规范时，执行新标准。

目录

医院感染管理小组成员名单 1

医院感染管理小组职责 2

医院感染监控医师职责 3

医院感染监控护士职责 3

医务人员在医院感染管理中的职责 4

年度医院感染管理工作计划 5

医院感染管理质量自查记录 7

医院感染管理质量控制持续改进记录 9

感控监测及报告管理制度 43

医院感染各项指标监测情况 45

医院感染病例登记表 46

多重耐药菌感染或定植病例登记表 49

多重耐药菌及特殊感染患者特检或转科登记表 53

外科手术切口分类汇总 56

职业暴露登记表 58

环境卫生学监测报告粘贴处 60

环境卫生学监测不合格分析记录 62

上半年度医院感染管理工作总结 63

年度医院感染管理工作总结 65

医院感染控制目标 67

多重耐药菌消毒隔离措施 68

多重耐药菌接触隔离措施实施清单 69

接触多重耐药菌定植/感染患者个人防护用品选择清单 70

1

医院感染管理小组成员名单

组长：副组长：监控医师：监控护士：

2

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，监督检查本科室有关医院感染制度的落实，定期进行医院感染风险评估，及时发现医院感染隐患，采取针对性防控措施。

二、发现有医院感染流行趋势(包括严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例短时间内发生3例或3例以上同种感染病例等)时，除积极治疗病人外,应保护现场,保存可疑污染来源物品和病人临床标本,并按要求立即报告医院感染管理办公室，积极协助调查，讨论分析感染因素，采取有效控制措施，并协助医院感染专职人员开展医院感染的监测与管理工作。

三、根据医院感染管理办公室的要求,有针对性开展目标性监测,采取有效措施降低本科室医院感染发生率。

四、督促科室医生及时(24小时内)网报“医院感染病例”,及时送检标本，并依据药敏试验合理选择使用抗菌药物。

五、制定本科室抗菌药物合理使用计划，并监督检查使用情况,防止耐药菌株产生，定期自查，持续改进。

六、定期分析本科室医院感染管理存在的问题，制定控制措施；对院感办反馈的问题，及时落实整改。

七、组织本科室医护人员参加医院感染相关知识培训，当未能达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应对员工重新进行培训。

八、完成对新进员工、进修人员、实习人员进行医院感染预防与控制相关知识培训。

九、完成科室医护人员及保洁人员手卫生依从性及正确性调查、统计、汇总、分析的工作。

十、做好保洁人员、患者、陪护者、探视者等人员的医院感染预防控制知识教育。

十一、根据需要制定本科室特需的感染控制制度，作为对医院感染控制制度的补充。

3

十二、向本科室医护人员传达感控的相关信息，通过已有途径进行感染控制的沟通交流。

十三、对本科室医务人员做好医院感染的职业卫生安全防护培训,提供足量的防护用品。

十四、结合本科室临床实际工作,开