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因病暂予监外执行的范文

(合同/协议书——标准模板)

甲方：XXX公司或个人

乙方：XXX公司或个人

签订日期：XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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因病暂予监外执行的范文

申请人：_______________

申请事项：请求法院准予被告人_______________监外执行。

申请事实和理由：

_______________患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，

生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

_______________于_______________年_______________月

_______________日被_______________区公安分局刑事拘留，当时公安机

关欲将其送去_______________区看守所关押，但看守所对

_______________体检后，认为_______________病重，生命垂危，不予收

押;当晚公安机关立即将其送往_______________武警总队医院抢救，才挽

回_______________生命。由_______________病重，从拘留的当日至今，

_______________均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，

_______________随时有生命危险。

由于_______________疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺

结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多

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次发病入院医疗，早在_______________年_______________月在

_______________医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，

且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史

也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。_______________

疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关

_______________的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报

告单》，贵院也可以向_______________武警总医院了解情况)

现在_______________被关押，随时会病危，其不适合继续关押。根

据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医

的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予

监外执行。

_______________病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考

虑，准予_______________监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医

院治疗，以免发生病死意外。

_______________作为_______________的大哥，可以保证

_______________能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨

碍司法，请批准为盼!

此致

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_______________区人民法院

律师：_______________

_______________年_______________月_______________日

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