循环系统疾病 心力衰竭患者的诊疗（内科学课件）.pptx

心力衰竭

了解熟悉掌握教学目标心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断；急性心力衰竭的临床表现及抢救方法心力衰竭的临床类型及药物的合理应用心力衰竭的分期（A、B、C、D）及治疗原则

概述心力衰竭是由心脏结构性或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损，最后心室泵血功能低下的一组临床综合征。主要表现：呼吸困难、乏力和液体潴留。

概述心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭。心功能不全（心功能障碍）与心力衰竭的区别：前者的概念更广泛，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭；而有心功能不全者，不一定是心力衰竭。

病因（一）基本病因心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。心肌病变心脏负荷过重

病因1.心肌病变（1）原发性心肌损害：冠心病最常见（心肌缺血、心肌梗死）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张型心肌病；（2）继发性心肌损害：心肌代谢障碍（糖尿病心肌病）、心脏毒性药物、酒精性心肌病

病因2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重：心室收缩时承受的阻力负荷增加。①高血压、主动脉瓣狭窄；②肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。

病因2.心脏负荷过重（2）容量负荷（前负荷）过重：心脏舒张时承受的容量负荷过重。①心脏瓣膜关闭不全，血液反流；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，贫血、甲亢等。

病因3.心室前负荷不足（心脏舒张受限）心室顺应性降低（心肌缺血、心肌肥厚）、缩窄性心包炎、二尖瓣或三尖瓣狭窄限制心室充盈，体、肺循环淤血

诱因感染：呼吸道感染最常见。心律失常：快速型心律失常（房颤）、严重心动过缓血容量增加：摄入钠盐过多，输液过多、过速过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程、暴怒治疗不当：不恰当停用洋地黄药物或降压药等贫血和出血：高排血量性心衰、低排血量和反身性心率加快肺栓塞：增加右心室负荷原有心脏病变加重或并发其他疾病

发病机制一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活

发病机制二、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（AVP）3.内皮素三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构

发病机制心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大，心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、肌原纤维网等均有相应变化（心室重塑）。

临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量?:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害左心功能不全

临床表现2.体征：原心脏病体征HR?奔马律P2?两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音

临床表现右心功能不全1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多颈静脉怒张

临床表现右心功能不全2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水下肢凹陷性水肿

心衰类型按解剖：左心衰、右心衰和全心衰按病程：急性心衰、慢性心衰按功能：收缩性心衰、舒张性心衰

辅助检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF?（收缩性）；心房扩大而EF不?（舒张性），E/A＞1.2血流动力学：PCWP?12mmHg右心衰：周围静脉压升高＞15cmH2O

诊断心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先明确基础心脏病的病因，病理解剖。评价心功能：心功能分级临床类型

诊断NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

前心力衰竭阶段：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状前临床心力衰竭阶段：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状临床心力衰竭阶段：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状难治性终末期心力衰竭阶段：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心力衰竭分期诊断

诊断6分钟步行试验评定慢性心衰患者的运动耐力的方法6分钟步行距离＜150m重度心衰1