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超声报告单书写、签发、复核制度

一、目的

为规范超声检查报告单的书写、签发与复核流程，确保超声诊断报告的准确性、完整性、规范性及法律有效性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本单位所有从事超声诊断工作的医务人员及涉及超声报告管理的相关环节。

三、超声报告单书写要求

1.基本信息完整：报告顶端需清晰注明患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、科室、床号（住院患者）、检查号、申请科室、检查日期及具体时间等，确保患者身份识别无误，信息可追溯。采用规范的医学术语填写，字迹工整、清晰，避免涂改；若确需修改，修改处应签名并注明修改日期与时间。

2.超声描述详实客观：按照器官或检查部位顺序，系统描述超声所见。涵盖脏器形态、大小、边界、包膜、内部回声特征（如均匀度、有无回声增强/减低区、结节及其实质表现等）、管道结构（管径、走行、腔内回声）、血流信号（分布、流速、频谱形态等，注明血流检测方法，如彩色多普勒、频谱多普勒）。对病变部位需精准定位，测量其大小（长、宽、厚径，注明测量方式与平面），描述毗邻关系，记录随呼吸、体位变化特征；描述性语言应中立、客观，禁止出现诊断性臆断词汇。

3.诊断结论规范准确：诊断结论位于报告下方，简洁明了，分确定性诊断、提示性诊断与描述性结论。确定性诊断需有充足超声特征支持，符合公认诊断标准；提示性诊断针对超声表现不典型但有倾向异常者，列出可能疾病并按可能性大小排序，注明需结合临床及进一步检查；对于未见确切异常者，给出正常超声描述或“本次超声检查未见明显异常”表述，避免使用模糊、歧义措辞。

四、超声报告单签发制度

1.资质规定：超声报告由具备执业医师资格且取得超声诊断专业资质的医师签发，进修医师、实习医师及未独立执业人员检查后，报告需经带教医师审核修改无误后，以带教医师名义签发。

2.签发责任：签发医师对报告内容全面负责，审核描述与结论契合度、诊断逻辑性及准确性，确保报告满足临床诊断需求；认真核对患者信息，确认检查流程合规、图像质量达标；签发时签署全名及签发日期、时间，字迹清晰可辨，以示负责。

五、超声报告单复核制度

1.复核层级设置：建立双人复核机制，检查医师完成初步报告书写后，交予同科室高年资医师或专业组长复核；高年资医师应具备丰富临床经验、深厚超声诊断造诣，熟悉疑难病症超声表现及鉴别诊断。

2.复核要点把控：复核医师仔细比对报告描述与超声图像，检查图像存储、标注是否规范准确；重点审查诊断思路、依据充分性，对疑难复杂病例组织科室内部讨论或查阅资料，必要时与临床医师沟通患者症状、体征及其他检查结果；复核后于报告指定位置签署全名、复核意见（如“同意报告”“修改后同意”并注明修改处）及复核日期、时间。

六、报告保存与查阅

1.存储规范：超声报告及对应图像资料采用电子与纸质双轨保存，电子报告存储于医院信息系统（HIS）或影像归档和通信系统（PACS），按日期、患者ID等分类建库，定期备份以防数据丢失；纸质报告一式两份，一份交予患者或申请科室，一份按病历档案管理要求整理归档，保存期限依据医疗档案管理法规执行。

2.查阅流程：因医疗、教学、科研等需查阅报告，内部人员依权限经信息系统检索调阅或至档案管理部门按规定登记借阅纸质版；外部合法调阅（如公检法、医保审核等），凭有效介绍信、工作证件，经医院管理部门审批后，在专人监督下按限定范围查阅、复印相关资料。

七、监督与考核

1.定期检查：科室定期组织内部报告质量自查，每月至少一次随机抽取一定数量报告，围绕书写规范、诊断准确性、签发复核流程执行等评估打分，形成质量分析报告，针对问题制定整改措施。

2.外部督查：医务管理部门联合质控办每季度开展全院医技报告督查，超声报告为重点检查项目，对不规范书写、违规签发、未有效复核等问题通报批评，纳入科室及个人绩效考核体系，依规依纪追究严重失职人员责任，持续推动制度落实与报告质量提升。

八、附则

本制度自发布之日起施行，解释权归本单位医务管理部门所有，如有修订，依相关程序公布后执行。