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贵州省申请认定教师资格人员体检表

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贵州省申请认定教师资格人员体检表

编号:

姓名

性

别

年

龄

民

族

二寸正

面免冠

相片

文化程度

毕业学校

专业

家庭住址

既往病史

五

官

科

眼

裸

眼

视

力

右

矫

正

视

力

右

矫正度数

右

医师意见：

左

左

左

辨色力

耳

听

力

右米

耳

疾

医师意见：

左米

鼻

嗅觉

鼻疾

咽喉

语音

口腔

口腔

唇腭

齿

医师意见：

口吃

外

科

身高

公分

胸廓

医师意见：

体重

公分

脊柱

淋巴

甲状腺

四肢

关节

面部

(续上表）

内

科

营养状况

医师:

血压

／Kpa

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

神经及精神

其它

妇科

检查

医师：

胸部X线透视

医师:

化验

检查

肝功能（ALT、AST）

二对半

体

检

医

院

结

论

负责医师:

年月日（单位盖章）

受理编号

立项编号

计划类别

项目类别

专项主管处室

贵州省科技支撑计划项目申请书

(社会发展攻关)

项目名称

申请单位名称

项目负责人

联系

推荐单位名称

填报日期

贵州省科学技术厅制

单位情况

单位名称

单位性质

组织机构代码

通讯地址

所在地代码

法人代表

职工总数（人）

其中大专以上人员(人）

研究开发人员(人）

开户银行

帐号

开户银行地址

上年度主要经济指标（单位：万元）

总产值

利税总额

销售总额

年研究开发经费

其他主要参加单位

序号

单位名称

组织机构代码

二、项目情况

项目名称

所属技术领域

计划起止时间

至

技术来源

项目活动类型

创新类型

预期

技术

水平

创新性

先进性

预期成果

预期技术标准制定

预期知识产权

获得国外发明专利

项

国内发明专利

项

其他

项

项目现处阶段

是否产学研项目

项目已有知识产权情况

已获发明专利数

项

正在申请发明专利数

项

已获实用新型专利数

项

正在申请实用新型专利数

项

项目简介（主要研究内容、主要技术、经济等指标)限300字

三、项目成员

项

目

负

责

人

姓名

性别

民族

身份证号

年龄

项目分工

职称

从事专业

最高学历

职务

联系

E-mail

项目组人数

人

高级

人

中级

人

初级

人

其他

人

项目组主要研究人员

姓名

身份证号

性别

年龄

职称

学历

从事专业

项目任务分工

所在单位

职务

四、投资预算

计划投资总额

万元

其中：

已完成投资

万元

其中：自筹万元

计划新增投资

万元

其中：申请科技经费万元，自筹万元，

其他拨款万元

项目经费预算

序号

预算科目名称

总额

其中：科技经费

1

一、经费支出

2

1、设备费

3

（1）购置设备费

4

（2)试制设备费

5

（3)设备改造与租赁费

6

2、材料费

7

3、测试化验加工费

8

4、燃料动力费

9

5、差旅费

10

6、会议费

11

7、合作与交流费

12

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

13

9、劳务费

14

10、专家咨询费

15

11、管理费

16

12、其他（含培训费)

五、项目概述（限300字）

六、项目的目标与任务（限1000字）

1．项目确定的项目目标与任务需求分析

2．项目目标与任务解决的主要技术难点和问题分析

七、现有工作基础与优势（限1000字)

1．国内外现有技术、知识产权和技术标准现状及预期分析

2．项目申请单位及主要参与单位研究基础（已有的研究开发经历,科技成果、科研条件与研究开发队伍现状等）

八、任务分解与考核指标（限3000字）

1．项目研究内容、技术路线和创新点

2．主要技术指标(如形成的知识产权、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平，与国内外同类技术或产品的竞争分析,满足项目所依托的重大工程建设或重大装备研制的需求情况等）

3．主要经济、社会、环境效益(如技术及产品应用产业化前景，在项目实施期内能够形成的市场规模与效益，对保障国家安全、促进社会可持续发展及提升我国相关产业竞争力的作用等）(限500字）

4、试验地点和试验规模

5．项目实施中可能形成的示范基地、中试线、生产线及其规模

6．人才队伍建设

7．其他应考核的指标

九、经费预算及说明(限1000字）

1．项目总投资预算、各项任务经费分配及分年度经费需求

2．资金筹措方案及配套资金落实措施

3、经费预算详细说明

十、项目的年度计划及年度目标（限600字）

1．