急性上消化道出血文档.pptVIP

急性上消化道出血;;概述;急性上消化道出血急诊诊治流程;

;;;急性上消化道出血急诊诊治流程;心电图、血压、血氧饱和度持续监测

对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏

意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量

患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸

意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗

肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血

;常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等

具备上述三项中的一项即可诊断

对有高危征象的患者应在12h内进行；

格拉斯哥昏迷评分≤14分

病情严重度与失血量呈正相关。

动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量

神智清楚或好转，无明显脱水貌。

如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一

急性上消化道出血（或疑似）

红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高

符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死

具备以上两项中一项即可诊断

＋质子泵抑制剂（PPI）;紧急处置（2）;经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗;常用药物;生长抑素;;;生长抑素

类似物;抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等

血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。

抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。

止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用

;可有效控制出血

复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件

根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若无出血即可拔管

;应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式

治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。

;推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率

氧合指数＜300mmHg即可诊断

常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品

尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；

典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）

氧合指数＜300mmHg即可诊断

高度怀疑静脉曲张性出血时

氧合指数＜300mmHg即可诊断

复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件

胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）

奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实

复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件;以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预

外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率;急性上消化道出血急诊诊治流程;明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案

奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实

意识状态评分表（Glassgow评分）

推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率

急性上消化道出血急诊诊治流程

对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流

急性上消化道出血（或疑似）

收缩压＜100mmHg

平均动脉压＜70mmHg

对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。

容量复苏（先晶体后胶体）

氧合指数＜300mmHg即