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ICU中血液净化的应用指南

;一、血液净化的相关概念;本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗〔RRT〕

RRT是利用血液净化技术去除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法;RRT的适应症;根本模式;对流〔对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移〞〕;弥散作用的原理浓度梯度;间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：单次治疗持续时间24h；

包括间断血液透析(IHD〕、间断血液透析滤过〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式高流量血液滤过〔PHVHF〕及短时血液滤过(SVVH)等；

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。

包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连续超滤〔SCUF〕等。;几种常用方式的比较;CRRT的机理：

;二、CRRT的主要元素;股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染〔CRBI〕的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉

锁骨下静脉

颈内静脉;置换液配方选择;滤器的选择;管路的预冲与维护;置换液输注方式;置换液的输入-前稀释;置换液的输入-后稀释;RRT的抗凝问题;㈠普通肝素抗凝;㈠普通肝素抗凝;㈡低分子量肝素;包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连续超滤〔SCUF〕等。

5mmol/L)疑心与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或115mmol/L)、临床上对利尿剂无反响的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温39.

可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉

二是非肾脏疾病或肾功损害的重病症态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等

血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。

严格无菌操作是防止感染的主要措施

重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。

置换液在滤器后静脉管路输入

血液滤过〔hemofiltration，HF〕：主要通过对流机制去除溶质和水分，对炎症介??等中分子物质的去除效率优于透析；

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连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。

可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉

股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染〔CRBI〕的发生率低，穿刺方便、技术要求低；

血透开始采取低血流速率;〔四〕柠檬酸钠;〔五〕无抗凝剂的RRT;第三局部CRRT治疗决策：

治疗时机、模式;治疗指征;㈠急性肾功能衰竭;2.模式选择：

采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速去除电解质和代谢产物;(3)IHD

每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者[I级]

;㈡全身感染;㈢全身炎症反响综合征;⒈重症急性胰腺炎早期

⑴时机与指征

距发病时间72小时内

明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低;⑵模式

CVVH更适用于爆发性胰腺炎〔FAP〕，治愈率显著高于SVVH;㈣心脏手术后;㈤重度血钠异常;㈥顽固性心力衰竭;一是重症患者并发肾功能损害；

连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。

或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持续静脉输注。

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严格无菌操作是防止感染的主要措施

压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

置换液在滤器后静脉管路输入

采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；

可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。

血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通过弥散机制去除物质，小分子物质去除效率较高；

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④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；

重症急性胰腺炎〔SAP〕早期和创伤早期