免申即享表样.docx

恩施州城镇女职工分娩（含流产）生育津贴

“免申即享”申报表

姓名

住院（门诊）科室

住院号/门诊号

身份证号码

联系电话

诊断

分娩（含流产）日期

年月日

生育类别

1.正常产?

2.剖宫产?

3.未满4个月流产?

4.满4个月流产?

胎次

胎儿数

孕周数

申领人

内容

单位名称

单位银行账户开户行名称

银行账号

医生签字：申领人签字：

日期：年月日日期：年月日

科室盖章：医保与对外联络部盖章：

填表说明：

一、享受对象:差额拨款事业单位女职工、自收自支事业单位女职工和企业女职工

二、享受条件（分娩时）：生育保险连续缴费满6个月的次月；生育保险断缴超过3个月以上的缴费年限重新累计计算。

三、生育类别包含：1.正常产；

2.剖宫产；

3.未满4个月流产；

4.满4个月流产。

四、胎次：即截止本次生育时，顺利产下活胎当中所占的顺序数；

五、胎儿数：即本次分娩活胎个数（流产时此栏为0）。

六、孕周数：即本次分娩（含流产）时的怀孕周数。