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蛛网膜下腔出血

十七病区王桂玲一、概念蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。占脑卒中的6%～8%。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。解剖二、病因和发病机制病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。二、病因和发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱血管破裂蛛网膜下腔血液血压骤升和饮酒三、病理颅内容物增加致颅内压增高血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死可见于各年龄组01多有明显诱因：情绪激动、饮酒，剧烈运动，排便，咳嗽02剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性03眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF04四、临床表现BDAC出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；症状和体征又复出现或加重；多见于起病4W内且尤以第2W最多；CT和CSF检查提示新的出血。四、临床表现并发症－再出血01系血凝块对血管的直接刺激。02早发性（出血后，历时数十分至数小时）；03迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）；04意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。四、临床表现并发症－脑血管痉挛五、实验室及其他检查01蛛网膜下腔出现高密度影像。头颅CT（首选）02CSF呈血性脑脊液检查（非首选和必检项目）03确定动脉瘤和血管畸形位置。脑血管造影六、诊断要点突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；无局灶性神经缺损体征；CSF呈均匀血性、压力增高；CT示珠网膜下腔高密度影像。绝对卧床4－6W；床头抬高15-20?，减少探视，治疗和护理集中进行；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡；七、治疗要点一般治疗6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防止再出血（止血）20％甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。脱水降颅压Ca++拮抗剂：尼莫地平、防治脑血管痉挛010203七、治疗要点腰穿放出脑脊液10-20ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。（有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性）。其他对血管畸形、颅内动脉瘤可行手术切除或血管内介入治疗。手术治疗七、治疗要点八预后取决于病因、年龄、病情、出血情况及NS体征。预后差预后好动脉瘤破裂引起的出血高龄（〉65岁）有局限性神经体征有严重的共存疾病如高血压意识模糊或昏迷血管畸形无无神志清楚病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。实验室及辅助检查头颅CT及CSF变化。九、护理评估十、常用护理诊断与出血致颅内压增高、血液刺激脑膜或继发脑血管痉挛有关疼痛：头痛01与需绝对卧床有关生活自理缺陷02缺乏与疾病相关的知识知识缺乏03出血、脑梗死、脑疝潜在并发症0401护理目标02疼痛减轻生活需要得到满足未发生再出血等潜在并发症获得疾病的相关知识并积极配合护理