子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径与表单(2020年版).docx

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子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径

（2020年版）

一、适用对象

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）

宫腔镜下行子宫肌瘤电切术（ICD9CM-3：68.29004or68.29005or68.29008or68.29010or68.29011）

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

三、治疗方案选择

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.子宫肌瘤诊断明确，有宫腔镜下电切的手术指征

2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；

4.征得患者和家属的同意。

四、标准住院天数≤7天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前检查

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（一）必须的检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、血电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、心肌酶、CO2CP、FT3、FT4、TSH；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

2.超声心动图、心电图、胸部正位平片；

3.盆腔、腹部B超；

4.宫颈细胞学筛查。

（二）根据病情可选择的检查项目：

1.血清肿瘤标记物；

2.盆腔MRI和/或CT；

3.肺功能测定。

4.HPV、阴道镜

5.肝胆、双肾、输尿管、心脏彩超。

七、预防性抗菌药物

根据《抗菌药物临床应用指导原则》执行。应用预防性抗菌药物给药时间为术前0.5-2小时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂,术后不超过72小时。

八、手术

1.麻醉：硬膜外麻醉；

2.用药：麻醉药物、止血药物和抗菌药物。

3.输血：视术中情况而定。

4.病理：术中冰冻切片（必要时），术后组织送病理检查。

九、术后治疗

1.必须复查的项目：血常规、尿常规；

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2.抗菌药物：原则上抗菌药物在术后72小时内停用。3.必要时复查妇科B超。

十、出院标准

1.病人一般情况良好，体温正常。2.伤口愈合好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

十一、变异及原因分析

1.因检验检查结果异常需要住院复查，导致住院时间延长。

2.出现术后并发症需要住院治疗观察，导致住院时间延长。

3.其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。

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子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.0）

宫腔镜下子宫肌瘤电切除术（ICD9CM-3：68.29014or68.29015or68.29017）姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（或伴发）疾病第一诊断：

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日）

主要诊疗工作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房并完成入院病历书写

□开具入院医嘱及检验检查申请

□病情评估与手术风险评估

□向患者家属说明病情及初步诊疗方案

□患者及家属心理支持

□科内病例讨论，确定初步手术方式

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□术前讨论，确定手术方案

□核查各项检验检查结果

□完成术前小结等病历书写

□完善各项术前准备

□向患者及家属说明手术方式及术中术后可能出现的风险，交待围手术期注意事项

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□麻醉师察看病人，签署麻醉同意书

□将患者护送到手术室

□术前预防性使用抗菌药物

□手术

□组织标本送病理检查（必要时术中快速切片）

□留置导尿管

□术者完成手术记录

□完成术后病程记录

□麻醉复苏或ICU观察

□向患者及家属交代手术情况及术后注意事项

重点医嘱

长期医嘱：

□妇科二级护理常规□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血、尿、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□宫颈细胞学筛查

□盆腔超声、腹部超声，胸片、心电图、超声心动图

□必要时行血清肿瘤标记物，盆腔CT或MRI，肺功能测定

□阴道准备

长期医嘱：

□妇科二级护理常规□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□术前医嘱：常规准备明日在硬膜外麻醉宫腔镜下行子宫肌瘤电切除术

□术前禁食水

□阴道准备

□备预防用抗菌药物

□备导尿包

□其他特殊医嘱

长期医嘱