抗凝相关性脑出血.ppt

纠正抗凝血药物的作用主要目的：限制继续出血和血肿扩大。方法：新鲜干冷血浆（freshfrozenplasma，FFP）和凝血酶元复合提取物（prothromlincomplexconcentratesPCC）和rFVⅡa。评价：目前尚缺乏相关治疗疗效的随机临床试验。一般使用方法：5～10mgivq12h，总量25mg。输入速度1mg/min。（可用5％右旋糖酐或生理盐水稀释）。起效更慢且疗效更不可靠。单用VK通常不能有效地纠正OAT患者的INR，而且至少需2～6小时（通常24小时）才能起效。因此，通常需与凝血因子联用（如，Ⅱ因子联用48～60小时，Ⅶ因子5～6小时，Ⅸ因子20～24小时，Ⅹ因子24～48小时）。主要不良反应是过敏反应，但发生率约为3/万次。123FFP含有所有的凝血因子。理论上1mlFFP/Kg可增加凝血因子1～2国际单位（1U/dL）。治疗大量出血时，通常需用10～15ml/Kg血浆。问题:治疗容量大,需要快速输液，可带来循环过载的风险，因此心功能不全的病人不适用。其他的副作用，如输液相关性肺损伤、血源性感染、枸橼酸中毒和过敏反应等。使用FFP前需作相关试验和融化凝血酶元复合提取物（PPC）PPC（又名Ⅸ因子浓缩物）被欧洲推荐用于治疗华法令相关性ICH。PPC主要含有因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ和凝血酶元以及蛋白C,蛋白S和Z。1IU/Kg因子Ⅹ可提高1IU/dL的血浆Ⅸ。剂量：PPC剂量依体重、INR延长的程度和矫正目标水平而定。通常剂量25～501U/Kg。首剂500～1000IU，速度输入25IU/min以下，然后以25IU/min以下维持。对华法令相关性ICH而言，推荐INR目标值1.2（以下）。首剂后30min应做INR检查，如不正常再输入一次PCC。主要副作用是，诱发血栓形成和DIC。有人建议同时使用小剂量低分子肝素，以减少血栓并发症。PPC纠正INR的速度明显快于FFP。不需要兼容试验和融化重组因素Ⅶa（rFⅦa）rFⅦa是治疗血友病的出血的有效药物。近来研究显示，SICH4小时内使用rFⅦa可减慢血肿扩大速度，减少死亡率，改善90天功能预后。但治疗组缺血事件（如缺血性卒中和缺血性心脏病）有所增加。rFⅦa治疗OAT－ICH的报道极少。01目前尚无rFⅦa与PPC对比研究，但rFⅦa半衰期短，因此发生血栓事件的概率要小于PPC。03目前认为rFⅦa仅能暂时性纠正华发令引起的VII因子缺陷，而不能替代口服Vk拮抗药物引起的其他凝血因子缺陷。而且，rFⅦa半衰期短（2.5小时）。因此需重复注射（除外与Vk和FFP联用）。02房颤是老年人常见病之一，而且随着社会的老龄化，房颤越来越多（图2）口服抗凝药物可以干扰ＶＫ依赖性凝血因子的合成．导致ＶＩＩ，ＩＸ，Ｘ 和凝血酶元水平降低文献提示，华法令相关ICH患者，停止华法令抗凝时间从4～6周至1～2周不等。也有人报道在INR矫正到正常范围后，立即使用肝素。总体上讲，OAT－ICH瓣膜病人中，纠正抗凝后7～14天后血栓栓塞发生率相对较低。Pan报道，141例华法令相关性ICH，停用抗凝治疗的平均时间为10天。仅3例病人（2％）发生血栓栓塞事件，且均发生在停用抗凝治疗后的5天内，作者认为停用华法令1～2后血栓栓塞的风险较低。相反，Bertiam等报告7例瓣膜病OAT－ICH，尽管同时使用低分子肝素，PCC治疗后2例发生严重的缺血性卒中。因此作者建议PCC治疗后当日应全量使用肝素。譬如，Makris等发现800mlFFP可使INR从6.73降至2。83，但平均Ⅸ水平基本没有变化（从26.45IU/dL到27.36IU/dL）抗凝相关性脑出血的诊疗进展

OAT-ICH流行病学病理生理学治疗流行病学脑出血的发生率（10万人年）西方国家为10-20;亚洲和非洲国家:26-60美国7万人,中国30万人死亡率高:30-50%;病因复杂OAT-ICH的发生率占所有卒中的１０％－１２％．OAT者ICH的发生率是未接受OAT者的7-10倍。发生率２-９（10万人年）．美国每年有８０００-１００００患者英国的一项调查显示，在过去的25年中，随着高血压的广泛有效防治，高血压性脑出血的发生率明显下降，但75岁以上老年人群脑出血总数有所增加，其原因部分是由于抗凝抗栓药物，部分是血管淀粉样病变（图1）病理生理学其证据有：梯度回旋ＭＲＩ显示微出血可见于神经功能学正常的患者(尤其是高血压和脑血管病患者).而且检出率与年龄和高血压明显相关．血管淀粉样变性常见于６５岁以上的老年人中，而且是老年人SICH最主要的危险因素．高