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离校安全责任申请书

尊敬的学校领导：

我谨代表我的孩子（或被监护人）______（学生姓名），向贵校提出离校期间的安全责任申请。根据学校的相关规定，在学生离校期间的安全管理及责任承担上，我作为学生的家长/监护人，愿意对孩子的安全负责，并承诺遵守学校的相关安全管理措施和要求。

学生基本情况

1.学生姓名：__________

2.性别：__________

3.学号：__________

4.班级：__________

5.家长/监护人姓名：__________

6.联系电话：__________

7.学生离校日期：__________

8.预计回校日期：__________

离校原因及目的

我孩子因为参加家庭活动/外地亲戚探访/生病等原因，计划于______年______月______日离校，预计于______年______月______日回校。在此期间，孩子的学习和生活将由我本人或其他指定的监护人照看和负责。

离校期间安全管理责任

1.家长/监护人责任：

在学生离校期间，我将承担孩子的安全监护责任，确保其在外期间不受任何意外伤害。

我会确保孩子不参与任何高风险活动，并督促其遵守当地的法律法规和社会公德，做到自我保护。

我承诺为孩子购买足够的意外伤害保险，并随时关注其健康状况。

离校期间如发生任何事故或突发情况，我将立即与学校取得联系，并负责处理后续事宜。

2.学校责任：

在学生离校期间，学校不再承担任何安全管理责任。学校在学生离校后的责任范围仅限于学校门口及放学后的校内管理区域。

学校将在学生离校前，进行一次安全提示，提醒学生和家长注意离校后的安全事项。

离校期间的联系方式

在离校期间，我会保持24小时畅通的联系方式，并确保能够随时联系到我的孩子。如遇紧急情况，我将立即通知学校，并尽快处理问题。

家长联系电话：__________

紧急联系人及电话：__________

学生联系电话：__________

安全保障措施

1.出行安全：

我将确保孩子在离校后的出行安全。如果孩子需要自行前往目的地，我将确保其选择安全的交通工具，并确保其遵守交通规则。若需要，家长或监护人将陪同孩子前往。

2.健康与医疗：

我将定期关注孩子的健康状况，确保其没有不适症状。如果孩子在离校期间发生突发疾病或意外伤害，我将第一时间通知学校并采取适当的医疗措施。

3.个人物品安全：

我会提醒孩子妥善保管个人财物，不随意携带贵重物品，避免因个人疏忽造成财产损失。

4.遵守社会规范：

我将教育孩子在离校期间要遵守当地法律法规，尊重社会秩序，做到文明守法，保证自己的安全。

回校安全责任

在学生按时回校后，我将尽快将学生送回学校，并确保孩子按时到校。如因特殊原因无法按时回校，我会提前通知学校，并提供相关证明。

其他承诺事项

1.如果孩子在离校期间需要外出，且不由我直接陪同，我会提前告知学校，并确认相关监护人负责其安全。

2.我将定期向学校报告孩子在外的情况，确保学校能够随时了解孩子的安全状态。

3.如果孩子在离校期间违反任何社会道德或法律法规，我将承担由此引起的所有责任，并配合学校处理。

总结

通过本申请书，我明确了承担孩子在离校期间的安全责任，并同意在此期间积极配合学校的管理及其他相关要求。我会严格履行监护责任，确保孩子的安全。如因我的疏忽导致任何安全隐患或事故，我愿意承担所有法律责任。

特此申请，请学校予以审批。

家长/监护人签字：__________

签字日期：__________

学生签字：__________

签字日期：__________