呼吸系统疾病 肺炎患者的诊疗（内科学课件）.pptx

肺炎

了解熟悉掌握肺炎的定义、分类、临床表现、严重度评估方法和抗菌治疗肺炎的发病机制和预防；特定病原体感染的特征肺炎的预防教学目标

一、概述肺炎是指终末气道肺泡及肺间质的炎症病因以感染为最常见，其他可由理化因素免疫损伤、过敏及药物所致肺炎的发病率和死亡率增高门诊病死率＜5％住院病人约12％ICU病人约40％

二、流行病学CAP和HAP年发病率分别约为12/1000人口和(5～10)/1000住院患者。住院患者肺炎死亡率达12％。

二、流行病学发病率和病死率高的原因社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关病原体变迁、病原学诊断困难不合理使用抗生素和部分人群贫困化加剧

三、肺炎的分类（一）按解剖部位分类大叶性（肺泡性）肺炎病原菌先在肺泡引起炎症，然后通过肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎性变，而支气管一般未被累及。

三、肺炎的分类（一）按解剖部位分类大叶性（肺泡性）肺炎致病菌多为肺炎链球菌X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影

（一）按解剖部位分类小叶性肺炎:也称支气管肺炎病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。

（一）按解剖部位分类小叶性肺炎:也称支气管肺炎X线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

（一）按解剖部位分类间质性肺炎以肺间质为主的炎症可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺囊虫等引起支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。

（一）按解剖部位分类间质性肺炎X线影像显示为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈毛玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。

（二）按病因分类肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷白杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎厌氧菌肺炎细菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎肺炎支原体肺炎非典型病原体肺炎

病毒性肺炎（二）按病因分类真菌性肺炎其他病原菌所致肺炎立克次体、弓形体、寄生虫肺炎过敏性肺炎理化因素所致的肺炎放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎

（三）按患病环境分类社区获得性肺炎（简称CAP）又称医院外感染性肺炎指在医院外机体受微生物感染而发生的肺炎主要致病菌仍以肺炎球菌多见其次如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体等

（三）按患病环境分类医院获得性肺炎(简称HAP)又称医院内感染性肺炎指患者入院时不存在也不处于感染潜伏期而在入院48小时后在医院内发生的肺炎常见的病原体有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌等

四、临床表现细菌性肺炎症状变化较大可轻可重取决于病原体和宿主的状态发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀常见症状无、肺实变、胸腔积液体征

五、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体诊断依据？需与哪些疾病鉴别？

五、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤确定肺炎评估严重程度寻找病因根据什么？需与哪些疾病鉴别？

（二）确定肺炎诊断依据鉴别诊断症状体征X线表现：肺浸润影呼吸道感染肺结核肺癌肺血栓栓塞症非感染性肺浸润

（二）确定肺炎肺结核肺结核多有全身结核中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。

（二）确定肺炎肺结核痰中可找到结核分枝杆菌一般抗菌治疗无效

（二）确定肺炎支气管肺癌肺癌多无急性感染中毒症状、有时痰中带血丝血白细胞计数不高，痰中发现癌细胞可以确诊。胸部X线检查可发现肿瘤阴影或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

（二）确定肺炎支气管肺癌应密切随访患者：抗菌药物治疗后肺部炎症不消散；或同一部位反复出现肺炎；有吸烟史及年龄较大的患者。必要时进一步检查。

（二）确定肺炎肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素临床表现：咯血、晕厥、呼吸困难较明显X线胸片示区域性肺血管纹理减少有时可见尖端指向肺门的楔形阴影

（二）确定肺炎肺血栓栓塞症动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别

（二）确定肺炎其他早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰，X线显示厚壁空洞伴气液平。急性肺脓肿如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等非感染性肺部浸润

（二）确定肺炎其他以胸痛为主不典型肺炎与心梗鉴别下叶肺炎累及胸膜引起剧烈上腹部疼痛与急腹症鉴别

六、评估严重