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剖宫产麻醉的几点体会;;局麻药中毒

概念：局麻药意外注入血管或者局部吸收过多，导致血浆中药

物溶度升高而引起的全身毒性反应。据报道与硬膜外相

关的局麻药中毒发生率0.010%~0.013%。

机制：神经细胞在局麻药作用下,改变了膜对Na+的通透性,阻

碍了Na+的快速内流,从而阻滞了神经的传导功能。

表现：典型症状随着血液浓度的升高而进展，首先表现为烦躁，

口周麻木以及视听觉症状，继而进展为肌肉抽搐和全身惊

厥，甚至昏迷，呼吸停止，最终表现为循环衰竭而死亡。;病例：

患者，女，30岁，体重84kg，行择期剖宫产术。入手术室心率90次/min，血压123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3间隙，向头置管3cm，过程顺利，回抽无血，无脑脊液。

给予2%利多卡因试验量5ml，病人自述双耳有麻木感，约30秒后消失，未重视，吸氧，5min后测试平面T10，病人心率95次/min，血压128/85mmHg。

继续注入2%利多卡因10ml，约15秒后病人自述全身麻木，随即舌头麻木无法发音，全身颤抖，血压升为168/100mmHg，心率110次/min，很快意识不清。

始终保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情况消失，此病人血压降为135/92mmHg，心率90次/min，血氧99%，意识部分恢复。

手术顺利，术毕4小时后随访，患者意识清楚，应答准确，除腹痛外无其他不适。;

回抽无血（2%假阴性）

回抽无血后局麻药中毒原因分析：

血管内注药：回抽负压大，破损血管闭塞，推药时血管冲开

换间隙给药时原间隙内血块活动

导管位置随时可变，尤其术中体位改变时

置管遇阻力，用力置入后导管前端超过损伤的血管

药物吸收过快：孕产妇硬膜外静脉丛血管怒张，药物吸收快;体会：;定义：指妊娠晚期孕妇仰卧时，巨大的子宫压迫下腔静脉，引起回心血量骤减，导致心排量下降，血压下降，当转为侧卧位时，情况可好转。

下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉系，经上腔静脉回流部分代偿，但总回流量仍低，且奇静脉变异多，对奇静脉回流代偿不好的病人???血压骤降明显。

足月临产妇在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰卧位时，子宫不仅完全压迫下腔静脉，也严重压迫腹主动脉，通过类似于主动脉阻断的机制使手臂的测量血压升高。由于髂内动脉由压迫点的远端发出，而子宫动脉属其分支，因此尽管表面上的血压升高而实际上子宫胎盘的灌注减少。妊娠期有15%~20%的孕妇发生明显的髂动脉受压。麻醉后收缩压应至少大于100mmHg。

;症状：

包括晕厥、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、不安、胸和腹部不适或疼痛、肢体麻木、四肢发凉、耳鸣等。胎动可能增加。

并发症：

胎盘早剥：可能与子宫静脉压增高有关。

羊水栓塞：胎儿取出后，子宫静脉回流突然加速，可能将

羊水吸入血循环。

胎儿窘迫：胎心异常，胎粪排出，胎儿窒息。

;四川华西医院某年报告：

剖腹产手术3000例，行硬膜外麻醉,发生SHS共298例，发生率9.93%

例数发生SHS例数发生率%占总发生率%

急诊2100844.0028.12

择期90021423.7871.18

分析原因：

择期：未出现宫缩，子宫血充足，子宫体积和重量均大

急诊：临产时交感亢进，血管阻力高，出现宫缩，子宫

血容量减少；

胎头入盆，宫体上举，减轻对下腔静脉的压迫

;预防：

术前访视应了解产妇体位习惯及改变体位后有何反应。文献报道多胎妊娠和羊水过多是其独立危险因素。

对SHS高危产妇，可以通过术前适当扩容和应用血管收缩药预防。

国内文献推荐在不影响手术的前提下椎管内麻醉后应常规取左倾30°或右髋垫高4~5cm体位。有文献指出：右髋垫高的效果更好。

美国麻醉医师学会产科麻醉指南推荐：无论使用哪种麻醉

技术都应当调整好子宫的位置（通常是左旋）并