脑出血的内科治疗.pptVIP

原有高血压或糖尿病引起的肾脏病变丘脑下部损害，分泌活性物质，导致肾功能损害脑干受累，通过迷走神经，使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少某些药物对肾功能产生损害，如甘露醇主要机制急性肾功能衰竭积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱减少甘露醇用量或停用避免用损害肾功能的药物控制补液量，保持出入量平衡首先应用速尿40~100mg肌肉注射，每日2~4次，促进水分排出如仍为少尿或无尿者，应进行透析性治疗030405060102急性肾功能衰竭处理低钾血症低钠血症包括高钠血症约20%早期并发低钾血症30%SAH并发低钠血症水电解质紊乱摄入不足：进食进水少、未及时补充足够电解质或水分01丢失过多：频繁呕吐；高热；大量出汗；渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多02水电解质紊乱的主要原因神经内分泌功能障碍抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）：肾脏逐潴留水分增多致稀释性低钠血症和低钾血症激发醛固酮增多；尿排钾增多脑性盐耗综合症（CSWS）：肾脏丢失钠过多致细胞外液减少和低钠血症视上核、室旁核受损：抗利尿激素分泌减少致继发性尿崩症严重者血浆肾上腺素浓度升高，激活钠-钾ATP酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低水电解质紊乱：主要原因01病情较重和脱水治疗者需监测电解质及酸碱平衡05中心静脉压和肺动脉楔压监测者：中心静脉压保持5~12mmHg；肺动脉楔压保持10~14mmHg03输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水02不能进食者，保持出入量平衡，入量应根据尿进行调整（尿量加500ml，发热者体温每增加1度增加300ml）04补充足够钾、钠离子水电解质紊乱：预防轻-中度低钾（2.7~3.5mmol/L）：口服氯化钾6-8g/d，分3次口服或鼻饲血钾低于2.7mmol/L，但有严重肌无力症状或发生严重心律失常者，口服补钾同时静脉补钾补钾用液尽可能不用单纯葡萄糖溶液，以免刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内而使血钾降低020301低钾血症处理根据低钠原因分别治疗01SIADH主要限制水分摄入，成人每日液体限制在500~1000ml之内，直至血钠正常02CSWS给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充。补盐速度不能过快，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症03补盐速度限制在每小时0.7mmol/L，每天不超过20mmol/L04低钠血症处理限制钠摄入，口服或鼻饲水分，严重者可给予5%葡萄糖溶液静滴纠正高钠血症不宜过快，以免引起脑水肿。通过补液使血清钠降低速度，每小时不宜超过2mmol/L，每8小时血清钠降低不超过15mmol/L继发性尿崩症引起的高钠血症可予皮下注射血管加压素等替代治疗321高钠血症危险因素：静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态DVT出现于病后第2天，高峰在4~7天仅2%DVT有症状。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT比例更高DVT最重要的并发症PE，约25%急性期死亡由PE引起01030204深静脉血栓形成(DVT)与

肺栓塞(PE)瘫痪重、长期卧床者预防；早期做D-二聚体检查，升高者行多普勒超声、MRA等鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体有DVT及PE风险者预防性低分子肝素抗凝治疗已发生DVT及PE者，应行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等治疗绝对卧床、避免用力；同时用低分子肝素治疗。症状无缓解、近端DVT或有PE可能者予溶栓治疗ICH或有出血倾向者避免用抗凝与溶栓治疗中国CVD指南建议小规模前瞻性研究，病后第2天小剂量肝素（5000单位，2次/日）皮下注射明显降低深静脉血栓形成及肺栓塞发生，不增加颅内出血机会使用低分子肝素预防深静脉血栓（ICH）28%致癫痫电活动有可能发展为强直性或非强直性癫痫发作，加重神经元损害及加重病情NICU内非痉挛性癫痫持续状态达10%以上ICH脑电图：多形电活动明显：α节律紊乱、慢波增多、不对称性30天内约8%癫痫发作：癫痫持续状态1~2%；癫痫危险性为5~20%；脑叶出血为早期癫痫独立的危险因素抗癫痫治疗美国心脏病协会建议某些病人预防性使用抗癫痫药物1个月，没有发作停用脑叶出血者预防性抗癫痫治疗可降低癫痫发作目前缺乏随机试验证实ICH必须预防性使用抗癫痫药物，不必预防性使用抗癫痫药物抗癫痫治疗ClinDrugInvestig.2008;28(2):81-772例ICH，ICP监测（NICU）125ml，4，6或8小时一次，每天至少测3次ICP，ICP稳定后甘露醇逐渐减量，计算ICP最高值到稳定值的甘露醇总量结果甘露