脑出血的治疗与护理ZF.ppt

脑出血的治疗与护理脑四科曾芳脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。12概念高血压吸烟酗酒口服抗凝药危险因素血压骤然升高脑动脉壁薄弱，基层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层。豆纹动脉自大脑中动脉成直角分出，为脑出血的好发部位，外侧支称为出血动脉长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤旁正中动脉自脑底部动脉发出，受高血压流冲击，易发生粟粒状动脉瘤四、发病机制神经功能缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压，而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复01出血48h后进入脑水肿高峰期，临床症状和体征可加重02发病机制早期：凝血或红色冻胶样血凝块，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位出血几天后：血肿即有自溶现象，含铁血红素被大量巨噬细胞清除，被破坏的脑组织逐渐被吸收，胶质纤维增生末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，称为中风囊，内可见黄色液体发病机制010203病后立即出现高密度影像。头颅CT或MRI（首选检查项目）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（大量出血或出血早期可诱发脑疝）。脑脊液（非常规检查）动脉瘤、血管畸形征像。脑血管造影辅助检查多见于50岁以上有高血压病史者；AEBDC体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等临床特点临床表现临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml～160ml或丘脑较大量出血（40ml）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，称“三偏征”。双眼球不能向病灶对侧同向凝视严重者失语高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）脑桥出血脑干出血最常见部位。立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现脑室出血01轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。02重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩03小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性04瘫痪而迅速死亡。05临床表现01020304保持安静，防止继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；调控血压，改善血液循环；加强护理，防治并发症。治疗原则急性脑出血的内科治疗一般治疗01卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。02保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。03吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO260mmHg或PCO250mmHg）的患者应给予吸氧。04具体措施：鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。对症治疗：烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。2、调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时不必使用降压药，先脱水降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。止血药物：一般不用