神经内科诊疗规范.pdfVIP

神经内科诊疗标准

一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

概念：

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的

血管壁病变的根底上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因

血液供给中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统病症和体征。

诊断标准：

1、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。

2、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，病症常在

数小时或数天内达顶峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以及

某一脑动脉的供给区域相一致。

3、头部CT在早期多正常，24～48小时内出现低密度病灶。

4、脑脊液正常。

5、SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭

塞血管。

鉴别诊断：

1、脑出血：多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动

中或情绪冲动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕

吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损病症和脑膜

刺激征，可伴有意识障碍。头部CT检查有助于明确诊断。

2、脑栓塞：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心

脏病、心房颤抖及大动脉粥样硬化等病史。起病急，病症常在数秒或数分

钟到达顶峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进展性加重，

出现急性脑部受压的病症，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压病症，瞳孔

改变及偏瘫等。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新

月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。

治疗原那么：

1、急性期治疗原那么

⑴超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，

减轻神经元损伤。溶栓应在6小时内的治疗时间窗内进展才可能挽救缺血

半暗带。临床常用的溶栓药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂〔rt-PA〕、

尿激酶〔UK〕和链激酶〔SK〕等。国内最常应用的是UK，用量为100万～

150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时可以减少用药剂量，

但需再DSA监测下进展。rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，宜在发病后3

小时内进展,每次用量为0.9mg/kg。

⑵抗凝治疗：目的在于阻止血栓的进展，防止脑卒中复发。临床常

用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。抗凝治疗对于大血管动脉粥样硬

化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，对于中度到重度卒

中患者不推荐使用抗凝治疗。

⑶降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制

血栓形成。可供选择的药物有降纤酶〔defibrase〕、巴曲酶〔batroxobin〕、

安克洛酶〔ancrod〕和蚓激酶等。

⑷抗血小板聚集治疗：发病后48小时内对无选择溶栓的急性脑梗死

病人给予阿司匹林100～300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和

复发率，但在进展溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的危险。

⑸脑保护治疗：是在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞

内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障

碍等进展联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸

递质、自由基去除剂和亚低温治疗。

⑹降颅压治疗：脑水肿发生在脑梗死24～48小时之内，水肿顶峰期

为发病后3～5天，大面积脑梗死时有明显颅内压升高，应进展脱水降颅

压治疗。常用的降颅压药物为甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。

⑺外科及介入治疗：如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开

颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有

脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血

管成形术及血管内支架置入等，其及溶栓治疗的结合已经越来越受到重

视。

2、恢复期治疗

⑴康复治疗：应尽早进展，康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺

损，提高患者的生活质量。急性期康复运动主要是抑制异常的原始反射活

动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，

还应注意语言、认知、心理、职业及社会康复