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8
养老院老人心态状态初评表
姓名：性别：年龄：评定时间：评定人：
序号
项目
记录内容
评分
1
1-5题问答题（答错一题记0分，答对记1分。）
2
您的姓名？
3
您的家住哪里？
4
您是哪一年出生的？
5
您今年多大年纪？
6
您以前或退休前从事什么职业？
7
6-14题选择题（“是”1分；“否”0分)
8
您是否对目前的生活感到满意？
9
您是否感到人老了还有自己的价值？
10
您是否经常参加社会活动？
11
您是否经常与亲戚朋友来往？
12
您是否感到自己容易与人相处？
13
您是否对您的家庭关系感到满意？
14
您是否对您的经济状况感到满意？
15
您是否很容易适应新环境？
16
您是否觉得现在的生活有意义?
17
15-20题选择题（“是”0分；“否”1分)
18
您是否经常担心自己身体健康？
19
您是否经常感到疲乏无力？
20
您是否在理智上失去控制的次数比以前多?
21
您是否容易哭泣？
22
您是否在很多时间里感到孤单？
23
您是否对未来充满焦虑和恐惧？
总分
评估结果
（在对应的分值内打“√”)
心理状态健康16-20分□
心理状态正常12-15分□
心理状态不稳定6-11分□
心理状态较差0-5分□
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