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解解读读肌肌钙钙蛋蛋⽩⽩

⽆⽆论论是是溶溶栓栓、、经经⽪⽪冠冠脉脉介介⼊⼊（（PCI）），，还还是是冠冠脉脉搭搭桥桥（（CABG）），，都都是是风风险险极极⼤⼤的的治治⼿⼿段段，，所所以以“冠冠

⼼⼼病病，，急急性性⼼⼼肌肌梗梗塞塞”诊诊断断的的正正确确性性就就显显得得尤尤为为重重要要。。长长期期以以来来临临床床⼯⼯作作者者⼀⼀直直致致⼒⼒寻寻找找⼀⼀种种⾼⾼敏敏感感性性

和和⾼⾼特特异异性性⾎⾎清清诊诊断断指指标标，，以以期期提提⾼⾼诊诊断断正正确确性性。。

在近⼏⼗年中曾经有很多⾎清诊断指标在临床中得到应⽤，⼼肌损伤标志物检测的敏感度和特

异度越来越⾼，⽬前⾼敏肌钙蛋⽩（hs-cTn）可以检出⾮常微⼩的⼼肌损伤。肌钙蛋⽩在临床

实践中成为⽬前公认的⾼敏感性和⾼特异性指标为所有指南所推荐。今天我们就⼀起来解读肌

钙蛋⽩及其临床意义。

1.肌钙蛋⽩T和肌钙蛋⽩I有么区别？

1992年第⼀份肌钙蛋⽩I商业检测试剂在临床推⼴，不久肌钙蛋⽩T检测试剂也开始在临床应

⽤，在随后⼗余年引发了⼀场旷⽇持久的⼤争论—到底肌钙蛋⽩T和肌钙蛋⽩I孰优孰劣？

早期曾有研究观察到在慢性肾功能衰竭患者中经常出现肌钙蛋⽩T增⾼却不⼀定有急性冠脉综合

症。随后提出了⼏个可能的学说：（1）慢性肾功能衰竭患者中肌钙蛋⽩T在横纹肌表达再分

布，（2）抗原交叉反应，（3）慢性肾功能不全引发⼼肌微损害有关。

第⼀个假说很快被cTnT阵营否定，有学者⽤PCR检测否定cTnT在慢性肾功能衰竭患者表达异

常。随着第⼆代肌钙蛋⽩T检测⽅法推出抗原交叉反应得到较好解决。慢性肾功能不全⼼肌微损

害也同样会引起肌钙蛋⽩I增⾼。

⽬前倾向认为肌钙蛋⽩I和肌钙蛋⽩T在⼼梗诊断敏感性和特异性上没有很⼤区别，但是相对⽽

⾔，有个问题显得更加重要，⽆论是cTnT或cTnI，⾃肌钙蛋⽩检测⽅法问世以来，没有经过⼀

个垄断的专利⽣产过程。不同⼚家、不同免疫检测⽅法，可谓五花⼋门，始终未能形成⼀个统

⼀全球质量标准，只有企业质量标准。不同⼚家试剂盒可⽐性较差，甚⾄⽆法⽐较。这可能成

为两⼤阵营论战当中诸多结论相互⽭盾主要原因。由于巨⼤的市场份额和不同商业利益，要求

不同⼚家按照统⼀模式⽣产出⽬前看来并不现实。这样看来我们确实不必要花太多精⼒⼀定要

在cTnT和cTnI之间分出伯仲。

2.肌钙蛋⽩⾼到多少诊断⼼肌梗塞—北极熊的故事（⼀）

这个问题反复的在不同场合被问及。按照⽬前⼼梗诊断1+1模式：⼼肌酶学标志物(推荐肌钙蛋

⽩)升⾼，伴下列⾄少1项：(1)⼼肌缺⾎临床症状；(2)⼼电图出现新的⼼肌缺⾎变化；(3)⼼电图

出现病理性Q波；(4)影像学证据显⽰新的⼼肌活⼒丧失或区域性室壁运动异常。

到底肌钙蛋⽩升⾼到多少我们考虑诊断⼼肌梗塞。有的朋友说是3倍，有的朋友说是10倍。我们

⼀起来回顾⼀下最规范的诊断提法—2012年全球⼼梗统⼀定义的提法。这个提法也为欧、美及

我国的冠⼼病指南所采纳，超过正常参考值上限的第99百分位即可。

何谓超过正常参考值上限的第99百分位？为什么不直接写超过正常值上限？因为这样写在统计

学上不严谨，我们不⽤去复习统计学知识，举个简单例⼦：要区别成年的⼈和北极熊，看长的

什么样⼦就⾏，我们的眼观就是⾦标准，相信⼤家都不会判定失误。可是把你的眼睛蒙上不让

你⽤⾦标准怎么办？

我们只能找另外的指标，99%⼈类的⾝⾼都不会超过2⽶，那么如果⼀个东西⾝⾼2.2⽶，超过

99%⼈类⾝⾼的正常值上限，我们可以认为它是个北极熊不是⼈类，这是个⼤概率事件，在眼

睛被蒙住时⽤这个指标很有效，⼤多数情况下我们是对的，可是乔丹表⽰他很郁闷他不是北极

熊但是也超过99%⼈类⾝⾼的正常值上限，我们只好误判他了，他被误判为北极熊。但是我们

不能理解成他的⾝⾼不正常，在这个⾝⾼下他并没有病态。所以在⼀定范围内正常值是没有上

限的。

这就是为什么严谨的指南从不⽤正常值上限这种提法⽽超过正常参考值上限的第99百分位。也

就是如果某个⽅法肌钙蛋⽩I检测标准0-0.1ng/l,有极少部分⼈超过0.1ng/l,但他很健康，他的值就

是⾼，不代表他是北极熊，但是为了⼤家的利益他经常被当成北极熊。

需要注意的是如果这个病号是刚接受PCI术后这个诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位

5倍，如果这个病号是刚接受CAB这个诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位10倍。临

床⼯作当中在时间窗早期出现达到正常参考值⾼限，这个时候每隔3-4⼩连续监测肌钙蛋⽩判定

其相对变化量、分泌曲线和峰