消化系统疾病 上消化道出血患者的诊疗（内科学课件）.pptx

上消化道出血

了解熟悉掌握教学目标上消化道出血的定义、临床表现、诊断及治疗。上消化道出血的病因。上消化道出血的病理机制。

概述上消化道出血：是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和肝、胆、胰的病变引起的出血。临床表现主要为呕血和(或)黑粪。上消化道大出血：指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭。

病因（一）食管疾病食管炎症与溃疡食管癌贲门黏膜撕裂症（二）门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化门静脉阻塞肝静脉阻塞

病因（三）胃与十二指肠疾病消化性溃疡：最常见（约50%）炎症：急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、十二直肠炎等。肿瘤：胃癌、壶腹周围癌等其他：胃粘膜脱垂、胃血吸虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、息肉等。

病因（四）上消化道邻近器官或组织疾病肝脏疾病：严重肝病，肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等；胆道出血：胆囊、胆管结石或癌、胆道蛔虫等；胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿或假性囊肿破溃等。其他：纵隔肿瘤或脓肿破入食管，主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等。

病因（五）全身性疾病血液病：白血病、血友病、DIC等；血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。应激相关粘膜胃损伤其他：尿毒症、结缔组织病、流行性出血热等。

病因最常见：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌

临床表现主要取决于出血量和出血速度

（一）呕血与黑粪（特征性表现）

1.出血部位：幽门以上：常有黑粪和呕血幽门以下：可仅表现为黑粪；出血量大、速度快者可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，不一定有呕血。

临床表现2.呕血：多为咖啡色；鲜红色或血块：出血量大，速度快。3.黑粪:呈柏油样；暗红甚至鲜红色：出血量大，速度快。

临床表现（二）失血性周围循环衰竭出血量大、快：头昏、乏力、心悸、突然起立发生晕厥等。体检：皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；休克或意识障碍。

临床表现（三）贫血贫血程度取决于：失血量的多少和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等。急性失血早期贫血不明显，经3～4小时后才出现稀释性贫血。急性出血：正细胞正色素性贫血。慢性出血：小细胞低色素性贫血。

临床表现（四）发热一般不超过38.5℃，可持续3～5天。机制：可能因急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。

临床表现（五）肠源性氮质血症出血后，大量蛋白质产物进入肠道吸收，血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。1～2天达到高峰，3～4天恢复正常。循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症。大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。

辅助检查（一）实验室检查RBC、Hb：下降(一般需经3～4小时以上）；24小时内出现网织红细胞增高。WBC：出血2～5小时增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于脾亢，WBC增高不明显，甚至WBC与PLT偏低。

辅助检查（一）实验室检查粪便隐血试验：强阳性。肝功能异常：有助于肝硬化的诊断。血胆红素增高：胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。血尿素氮增高，如持续增高提示活动性出血。

辅助检查（二）内镜检查诊断上消化道出血病因和部位的首选方法多在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检查可取活组织行病理学检查可同时进行内镜止血治疗

辅助检查（三）X线钡餐检查主要用于：有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者；胃镜检查后出血原因未明，可疑病变在十二指肠降段以下的患者。检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。

辅助检查（四）选择性动脉造影当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，可行介入治疗。（五）手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命。

诊断和鉴别诊断（一）上消化道出血诊断确立：呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现；呕吐物或粪便隐血试验阳性；红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降。

诊断和鉴别诊断注意鉴别：咯血口鼻及咽部出血：病史、局部检查食物和药物引起的黑便：动物血、铁剂、铋剂下消化道出血：急诊胃镜检查

诊断和鉴别诊断上消化道出血与下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、多曾有下腹部疼痛、肝、胆疾患病史，