(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展.doc

(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展

(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展

PAGE

PAGE2

(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展

慢性心衰的诊断与治疗

心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段,年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示,高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因.而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高,膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战.如何进一步降低心衰的发病率,如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。

1慢性心衰的诊断

1.1临床表现：慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40％；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿)等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常，LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。

1.2X线胸片，可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度.

1.3超声心动图，可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能:①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动,瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV)和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50％为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。

1。4心电图，可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息.其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。

1.5心功能不全判定标准:目前,临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级)：Ⅰ级,有心脏病,日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限,重体力活动出现心衰症状（呼吸困难,乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年,美国心脏病学会（AHA)采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级(客观分级）:A级，无心血管疾病的客观依据；B级,有轻度心血管疾病的依据;C级，具有中度心血管疾病的依据；D级,具有重度心血管疾病的依据。③6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离.6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6分钟步行距离，150m为重度,150~425m为中度,426～550m为轻度心功能不全。

2慢性心衰的治疗

2.1肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）拮抗治疗

2。1.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）?多项国际实验均表明，ACEI能够降低左室功能不全患者的病残率和病死率，是心衰治疗的基石和首选药物。ACEI主要通过抑制RAS和抑制缓激肽的降解，逆转心衰的不良血流动力学，改善心室和血管的重构.ACEI应用的现代观点:①全部心衰患者，包括NYHAI级或无症状性心衰(EF35％～40％），均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受;②当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不宜使用ACEI;③ACEI的临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险性；④从小量开始,逐步递增至最大耐受量或目标剂量，而不按症状的改善来调整剂量。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量，应长期服用；⑤冠心病心衰患者并用阿司匹林,可能减弱ACEI的作用（因其抑制激肽介导的前列素合成）。

2。1.2血管紧张素Ⅱ的1型受体阻滞剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂?ARB可以阻断AT1受体介导的作用，是受体水平的阻滞。目前，对于不能耐受ACEI制剂的患者可考虑用ARB,其禁用与慎用对象与ACEI类似。适用于NYHAII～IV级HF，可改善病死率,治疗HF有效，但未证实其疗效相当于或胜于ACEI,能耐受ACEI者不宜用ARB替代，有β受体阻滞剂禁忌症时，可将ARB和ACEI合用。ARB和ACEI一样，能引起低血压及肾功能恶化。

醛固酮受体拮抗剂,以往这一类药物是作为利尿剂使用的,目前认为醛固酮在HF的病理生理机制中起重要作用，它促使血管和心肌纤维化，钾和镁丢失，交