广东省工伤保险辅助器具配置机构评估申请表.doc

附件1

广东省工伤保险辅助器具配置机构

评估申请表

单位全称：

所属行业：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

温馨提示

辅助器具装配机构和医疗机构向统筹地区社会保险经办机构提出工伤保险辅助器具配置服务协议机构申请的，应当如实提供以下资料：

1．相关部门批准成立的合法登记（注册）的相关证明材料原件和复印件，且从合法登记（注册）起距申请满一年及以上。

2．法人资格证书及法定代表人居民身份证原件和复印件。

3．行业主管部门核发的资格认证书原件和复印件：

（1）辅助器具装配机构应具有相应行业主管部门核发的资格证书，其中，假肢和矫形器生产装配企业具有民政部门核发的《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》；纳入医疗器械管理的，应具有食品药品监督管理部门核发的“医疗器械经营许可证”。

（2）医疗机构应当具有省卫生计生委核发的《医疗机构执业许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构应具有《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。

4．营利性单位需提供营业执照和税务登记证原件和复印件。

一、单位基本情况

单位全称

营业执照注册号或

执业许可证号

注册或执业地址

邮编

法人代表

联系人

电话

电子邮箱

所有制

机构等级

机构类型

职工总数

技术人员总数

建筑面积

㎡

申请服务项目

□假肢□矫形器（□低温板材，□热塑板材）

□生活类辅助器具□助听器（□耳背式、□耳内式、□耳道式）

□光学助视器□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳配置

单位主要业务及特色介绍

二、申报项目及服务能力

申报服务

（按照申报服务分类进行填写，每个类别均需要填写，页面不足可自行添加）

服务能力介绍（请对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行说明）

申报材料清单

序号

名称

说明

三、申报、审核意见

申报

单位

意见

（盖章）

年月日

统筹地区

社会保险

经办机构

意见

（盖章）

年月日

统筹地区

人力资源

社会保障

行政部门

意见

（盖章）

年月日

省工伤保险

辅助器具

专家组

评估意见

专家组签名：

年月日

备注：本申请表一式四份，申请单位、省人力资源社会保障行政部门、市人力资源社会保障

行政部门、经办机构各一份。