广东省工伤保险医疗服务协议机构评估申请表.doc

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广东省工伤保险医疗服务协议机构

评估申请表

单位全称：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

广东省人力资源和社会保障厅制

温馨提示

医疗机构向所在地社保经办机构提出纳入工伤保险医疗服务协议机构申请的，应如实提供以下材料：

1．法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；

2．经卫生健康及中医药行政部门颁发的医疗机构执业许可证。如属部队驻粤医疗机构的，还需提交经军队主管部门颁发的为民医疗服务许可证。

一、告知承诺事项

告知内容：

根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《广东省社会保险基金监督条例》等规定，本单位及相关人员确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的单位及其有关人员信息，用于核实承诺内容的真实性。如有不实或违规的，我单位及相关人员愿承担法律责任。

2.提供虚假承诺涉嫌违反相关法律法规和规章的，社会保险经办机构提请社会保险行政部门处理或移送司法部门，依法依规处理。

承诺内容：

1.本单位及相关人员已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定。本单位及相关人员郑重承诺，填报和提交的所有信息均准确、真实、完整、有效。

2.本单位及相关人员知悉如作出不实承诺，将被人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定列入社会保险严重失信人名单管理，并接受联合惩戒。涉及违纪违规的，依法依规处理。

单位公章：

法定代表人（签章）：

承诺日期：年月日

二、单位基本情况

单位全称

执业许可证号(全国唯一标识码)

有效期限

年月日-

年月日

执业地址

邮政编码

医疗机构类别

编制床位数

所有制形式

经营性质

营利□非营利□

医院等级

工伤保险协议首次签约时间

主管单位名称

单位银行

账号信息

银行名称

_________银行_________支行（分行）

账户户名

开户银行账号

注册资金

医疗用房建筑面积

㎡

法定代表人

主要负责人

实际控制人

联系人

联系人电话

电子邮箱

人员

构成

高级职称

中级职称

初级职称

总人数

医生

护士

医技人员

其他

合计

床位

情况

核定床位数：

实际开放床位数：

门诊

科室：个，其中工伤特色科室：个

住院

病区：个，其中工伤特色病区：个

床位：张，其中工伤特色床位：张

单位主要业务及特色介绍

三、申报项目及服务能力

申请前的费用情况

（上年度）

门诊

住院

门诊人次

门诊总费用（万元）

门诊次均费用（元）

住院人次

住院总费用（万元）

住院次均费用（元）

总费用：万元

纳入医疗保险定点管理情况

属于医保定点□；不属于医保定点□

最近一次医保服务协议起止时间：年月日至年月日

服务能力介绍（请对已开展医疗服务或工伤医疗服务年限、近三年业务收支情况和门诊住院诊疗服务情况、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设、承担工伤医疗服务能力如工伤医疗费联网结算等情况说明）：

主要科室设置情况（可只填写与工伤医疗有关的科室情况）

科室

名称

床位数

临床医师人数

注册护士人数

科室

负责人

联系

电话

业务

范围

大型医疗设备

设备名称

规格

使用情况

说明

CT

是或否

MRI

ＥＣＴ

SPECT

超声诊断设备

（含彩色多普勒）

心脏及血管造影X线机

医用直线加速器

其他：列举式

申

报

材

料

清

单

序号

名称

说明

四、申报、审核意见

申报

单位

意见

（盖章）