广东省工伤保险医疗服务协议机构信息变更（备案）申请表.doc

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广东省工伤保险医疗服务协议机构

信息变更（备案）申请表

（单位公章）填表日期：年月日

服务协议机构

名称

地址

法人代表

及联系电话

工伤保险联系人及联系电话

申请原因

变更项目

变更前

变更后

申请资料

《医疗机构执业许可证》□（有效期限：）；

2.联网结算银行账户信息□；

3.新增服务范围，需提供项目价格、人员资质及相关资料□；

4.其他资料□：

社会保险

经办机构意见

备注：此表用于工伤保险医疗服务协议机构办理信息变更备案。

附件5

广东省工伤保险医疗服务协议机构

现场核查情况记录表

协议机构名称

核查地点

核查科室

核查人员

核查时间

核查内容

我们（至少2人）是（经办机构名称）核查人员，现按规定对你方工伤保险医疗服务协议履行情况进行现场核查，核查具体内容为：

核查情况

相关证据

（可附件）

核查情况

确认

情况属实□；情况不属实□；

其他（请说明原因）:

被核查科室签章：

日期：

工伤保险（社保)管理科室签章：

日期：

核查人员签名：

日期：

备注：此表用于日常监督。

附件6

广东省工伤保险医疗服务协议机构

协议状态变更（备案）通知书

：

兹因原因，于年月日与你方（填写中止、解除、终止、继续履行等情形）工伤保险医疗服务协议，特此通知。

社会保险经办机构

或工伤保险服务协议机构：

（公章）

年月日

附件7

广东省工伤保险医疗服务协议机构考核评分表

一级项目

二级项目

具体内容

分值

得分

备注

一、基础评分事项（100分）

日常监督

（占比60%）

质量管理

①是否上线应用身份认证识别系统，核验工伤职工身份，将社会保障卡作为工伤职工就医的主要凭证；

②是否按照国家、省有关医疗服务规范和医疗卫生常规，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝无指征住院、挂床住院、过度医疗行为，确保医疗服务质量；

③是否存在推诿接收工伤职工入院或者故意延长住院期限的行为；

④是否准确填写病案首页和病案编码，病历书写是否规范、记载清楚、完整，病历记载是否包括姓名、性别、年龄、职业，注明受伤时间、地点、原因；

⑤是否按规定出院带药。

50分

结算管理

①执行目录情况：是否严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等管理规定和支付标准；

②执行知情确认情况：工伤职工使用工伤保险目录外项目及超出工伤医疗服务项目价格的，是否经工伤职工或其近亲属、用人单位签字确认同意；

③执行伤病分离情况：是否如实诊断工伤伤情，甄别工伤伤情与非工伤伤情，是否将治疗非工伤伤情的医疗费用按工伤保险待遇政策结算；

④提供信息材料情况：是否真实、完整、及时提供病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等工伤医疗费用信息；是否通过系统向经办机构上传工伤职工或用人单位已支付的工伤医疗费信息；是否配合人力资源社会保障部门及时调取、据实出具医疗诊断证明书、医疗档案等有关医学材料；

⑤结算情况：是否将能办理联网结算的病例按非联网结算处理；是否按规定将参保职工认定工伤前发生的医疗费用由基本医疗保险基金支付。

50分

定期监督

（占比40%）

基础管理

①是否配备专门机构和专兼职人员负责对接经办机构并从事工伤医疗管理服务；

②是否遵守国家、省和市医药服务价格政策、财务管理制度、医疗服务和职业病防治管理的法规和标准；是否有健全和完善的医疗服务管理制度；

③是否仍符合工伤保险医疗服务协议机构基本条件；

④基本信息发生变化的，是否及时向经办机构办理信息备案手续。信息变更影响评估结果的，是否配合经办机构重新评估；

⑤有多个执业地点的，是否加强对各执业地点的日常管理监督。

25分

服务管理

①是否认真履行服务协议，为工伤职工提供良好的医疗服务以及预约挂号、移动支付、查询打印、转诊转院等便捷服务；

②是否妥善处理工伤就医方面的举报投诉和社会监督反映问题，配合人力资源社会保障部门处理工伤保险方面的矛盾和争议，为工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗待遇审核及疑难病案提供相关医学咨询、解释和指导；

③是否配合经办机构做好协议管理考核、满意度测评、工伤医疗服务监管