口腔颌面外科-病例书写及入科培训.pptVIP

无菌技术基本操作法无菌容器的使用无菌持物钳的使用种类临床上常用的无菌持物钳有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子四种目的用于取放和传递无菌物品，保持物品的无菌状态。注意事项6取无菌钳钳端闭合向下，不可触及容器口的边缘。用后立即放回容器内。1无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品。2不能夹取油纱布。3使用无菌钳时不能低于腰部。4打开包装后的干镊子.持物钳4小时更换。5检查包裹无破损.潮湿.3M胶带是否变色。030405060102注意事项1打开无菌容器时，容器盖内面朝上，或拿在手中。手持时托住底部，用毕盖严。012从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘污染。023无菌容器打开后记录开启日期，时间。有使用时间为24小时。03手术室洗手规范步骤外科手消毒揉搓法时间要求外科洗手消毒整个过程不少于5分钟其中清洗双手及前臂每个步骤不少于15秒，整个洗手过程不少于2分钟消毒双手及前臂过程不少于3分钟030102一、仪表1、着装整洁、规范；2、指甲平短、清洁，不涂指甲油；3、不戴耳环、手镯和戒指；4、口罩、帽子佩戴规范。指甲剪、洗手液、消毒液、无菌毛巾或一次性消毒纸巾。洗手、戴帽子、口罩。取下手部饰物，挽起衣袖。修剪指甲，流动水下清除污垢。01020304病历书写基本规范阶段小结第三章住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。05交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。病历书写基本规范01第三章住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容02（十一）术前小结03是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。04病历书写基本规范1第三章住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容2（十五）手术记录3是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。4病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容（十八）术后首次病程记录也叫术后小结是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。3214病历书写基本规范

第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写注意事项内容真实完整，重点突出3用中文书写，使用规范用语1无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写2用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？病历书写注意事项医嘱不能划双横线修改！01需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名02病历书写注意事项23145病历中不得摹仿他人或代替他人签名实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期三级查房内容主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护