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抗心律失常药物应用原则哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬尹德春主要内容202X抗心律失常药物现代观点抗心律失常药物选择基本原则一、AAD现代观点CAST试验是药物治疗转折点年代初,CAST结果公布,人们注意到：心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升类药物开始衰落CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常通常，心律失常是一项中间指标。早搏、短阵室速的出现是一个“message”（信息），心律失常本身是一个“messenger”（携带信息的载体），医生获得这个“message”，应该积极治疗它原发的疾病，而不是去杀掉这些“messenger”，而用以治疗的又是对心肌传导、收缩有抑制，产生致心律失常作用的药物，所以必然导致疾病加重，死亡率增加。CAST试验是药物治疗转折点只有那些从治疗中获益者才接受治疗开始认识药物的利弊02只有危及生命的心律失常要治疗开始认识到并不是所有的心律失常治疗都要治疗01AAD一分为二抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点01单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。(1)Ⅰ类AAD，钠通道阻滞02减慢传导，中止折返减慢传导，诱发折返，引起无休止室速(2)Ⅲ类AAD钾通道阻滞03延长QT间期，延长ERP，抗颤作用延长QT间期，增加复极离散，致颤作用(3)Ⅳ类AAD钙通道阻滞04阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常负性肌力，收缩功能抑制，HF加重AAD对心肌作用一分为二缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药物敏感正常心肌中应用抗心律失常病态心肌中应用促心律失常反应采取措施，提高心肌对AAD的耐受性抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB避免低K+、低Mg2+抗交感活性治疗，?-阻滞剂增加促心律失常反应的因素HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别敏感(小心应用ibutilide、sotalol)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特别敏感(禁用心律平)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感风暴(?阻滞剂可预防猝死)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感，Tpd所以用药前要了解心肌状态，以增加安全警惕药物通道病Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2（实验性），交感刺激诱发TdPIks阻滞剂(chromanol293B)模拟LQT1，由交感活性增加诱发TdP。C类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症Brugada综合症带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽异丙肾素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)心律失常药物治疗现在观点上游治疗病因治疗，延缓心肌重构(ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在室律失常、猝死之前）正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常加强抗交感活性认识了解心肌状态，预防药物性通道病二、AAD选择的基本原则对于危及患者生命心律失常，考虑药物的有效性是决定选择的主要依据。当心律失常治疗立足于改善患者症状时，安全用药的重要性更加凸显。医生针对不同的患者，须权衡利弊，明确心律失常的治疗终点所在，制定最佳的治疗方案。把握抗心律失常药物的适应证添加标题错误认识导致抗心律失常添加标题药物的过度使用,甚至滥用添加标题心律失常都需要治疗?添加标题都需使用抗心律失常药物?添加标题高明的医生知道哪些病人需要治疗添加标题更高明的医生知道那些病人不需要治疗添加标题适应症：临床上导致明确与之相关的症状和/或具有潜在添加标题或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预药物治疗安全性应放在首位过去心律失常治疗把心律失常看得很重，治疗的目的就是消除心律失常，因此评价药物，把有效性放在首位但实际治疗的结果，心律失常发作次数是减少，也许患者的症状也减轻了，但对远期的结果不见得有利，已有多起大量的循证医学试验证明AAD安全性上存在问题。药物治疗对死亡率的影响试验名称入选病例标准病例数药物随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，L