微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用.pptVIP

手术成功及术后注意的几个重要问题*是否超早期手术.复查CT,适度掌握闭管时间.并发症的预防1;与微创术有关的并发症2;感染及视丘下损害的并发症是否超早期手术*高血压脑出血一般分为以下几期:超早期(发病后6小时内),早期(发病48小时内),延期手术(发病48小时以后),理论上讲迅速减轻脑出血造成的占位效应是抢救成功的关键.01研究发现:血肿形成30分钟后其周围脑组织出现海绵样变性(海绵层),3小时后海绵层变得非常广泛.6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死(坏死层),坏死层外侧的脑实质的小血管,特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层,再外为海绵层.随时间的推移以上几层逐次向周围脑组织扩展.12小时后坏死层和出血灶溶合成片.02血肿周围脑组织血流显著减少.血肿释放有害因子.凝血酶.脑水肿一般在7-8小时出现,24-48小时达到高峰.由此可以看出超早期手术能取得明显效果,临床试验已证明.研究也表明:出血后6小时由于种种原因有再次出血的可能,增大了超早期手术的风险.临床试验证明做好术前准备工作完全可以可避免再出血.如各方面条件允许应积极行超早期手术复查CT,适度掌握闭管时间.*1;CT复查要据引流情况及病情确定;有时遇到以下情况,定位没问题但穿刺针进入血肿腔后抽不出任何东西,此时不要急于复查CT,注入液化剂闭管4小时后,常能引流出大量陈旧血,考虑主要与颅内压有关.术前要了解脱水剂的应用情况.否则,立即复查CT.012;闭管时间不能过分强调4小时.02术后处理,药物应用.(补液量,水,电平衡,神经营养药物)03再出血的防治*高血压和抽吸过量是引起术中术后再出血的主要原因.其次有:超早期手术.再出血是指术中的出血,与继续出血不同.术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安,呕吐.定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管.⑷抽吸时负压过大，抽吸量过多使颅内压迅速下降。⑸病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法令等）。⑹出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。⑺术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。临床表现：*术中抽吸时出现新鲜血,1引流管持续有新鲜的、不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓.2病人手术中发生躁动、血压突然升高。3病人头痛或神经症状加重。4术中术侧瞳孔散大。5再出血的预防和治疗*抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过快，随时注意引流管内的液面高度，应高于穿刺点10cm,了解颅内压的高低.在使用血肿粉碎术冲洗时应特别注意等量交换.抽吸量的掌握主要依据颅内压确定,但大血肿不要超出15毫升,其余用等量交换排出.小量新鲜出血时,多为穿刺针损伤血肿周围的微小血管，大多能自行停止,对少数不能停止的可用生理盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流.局部或全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理.中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉再出血,可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素0.5～1.0ml+生理盐水5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血l～2支,闭管1~2分钟观察效果,若仍无效则改用开颅手术.大量出血或经上述方法难以止血者,多为较大动脉瘤或动静脉畸形所致.应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量.新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输血，同时持续引流，做好开颅手术的准备.总之;做到定位准确(避开血管),术前调控好血压,抽吸不要过量三方面工作,完全可以避免再出血.如何应用甘露醇*甘露醇是一种有效的脱水降颅压药物，进入血管内可使血浆渗透压增高，形成血管和脑组织之间的渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，减少脑组织的含水量，导致脱水和降低颅内压。是高血压脑出血患者的常用药，一般在临床上，一经诊断为脑出血，即给予甘露醇治疗.但大量使用甘露醇可造成的水电解质紊乱、心脏衰竭、肾脏衰竭.应用微创清除技术治疗脑出血;甘露醇如何使用.一般地说术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇：在应用微创清除术过程中，有时即使定位准确，深度适宜，血肿仍不易抽出，分析原因可能有：穿刺针正好位于血肿已形成较坚固血凝块中.3;术前应用了甘露醇，特别是在4小时内使用，使颅内压显著降低.因此，在微创清除术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇，以利于术中血肿的排出