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政府采购验收报告单
（特种设备类）
验收日期：年月日单位：元
采购单位(签章)联系人：
联系电话：
成交供应商名称：联系人：
联系电话：
开户行：
帐号：
采购项目名称：成交金额：数量：
采购项目编号：
采购单位负责人（签字）：：验收人（签字）
单位
验收
意见
采购已支付金额（支付日期及金额）
单位
资金
支付
意见
采现付支付金额（支
购办付比例及金额）
意见
：单位负责人（签字）经办人（签字）：
备注：2．
附1、
表一：
备设
部件、
置配
投与
响标
符应
情合
验况
收表。
、附表3
二：电
梯制
造厂
家在
投标
响应
中承
诺的
安装
质量
检测
情况
表。、
国库
集中
支付
项目，
本表
一式
五份，
采购
单位
二份，
采购
办、采
购代
理机
构、供
应商
各一
份。非
国库
集中
支付
项目，
本表
一式
五份，
采购
办二
份，采
购单
位、采
购代
理机
构、供
商应．
各一
份。
附表一：设备部件、配置与投标响应符合情况验收表
序号项目验收情况
1整机型号、数量、制
造单位
额定速度、额定载
重量、乘客人数
2曳引机型号及制造单位
3控制系调速器型号、制
统造单位
控制器型号、制
造单位
通讯方式
4限速器型号、制造单位
5安全钳型号、制造单位
6门机变频器的型号、制
造单位
电机的型号、制造
单位
开门机的传动方
式
7编码器编码器的型号、制
造单位
8平层光平层光电开关的
电开关型号、制造单位
9超载保超载保护装置的
护装置型号、制造单位
10光幕光幕的型号、制造
单位
11
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